牙再植术的适应证及操作步骤

牙再植术的适应证及操作步骤

作者：Samuel I. Kratchman

翻译：刘贺

       “你要把我的牙拔出来，修一修，然后再放回去？不是开玩笑吧？”

         这可能是医生在解释牙再植治疗计划时患者的反应。医生应这样回答患者：“多年以来，医生们一直在做人体器官移植或者把动物的器官移植到人身上，可能会出现排斥反应。而拔牙/再植并非如此，拔除的牙回到原来的牙槽窝中，不会发生排斥。”

         牙再植术曾一度被认为是最后的治疗手段，而如今已成功开展了很多年，2017年12月的《牙髓病学》杂志报道其成功率可达89.1%。作为牙髓专科医师，我们应该胜任并熟练掌握常规根管治疗技术、非手术根管再治疗、手术再治疗，以及牙再植。当然，在处理复发性牙髓感染时，医生应首先考虑保守的根管再治疗或手术再治疗，但是也有一些情况，根管再治疗可能已完成而手术难度较大、无法完成或风险太高。例如，下颌第二磨牙常舌倾并存在外斜线，可被8mm厚的骨质覆盖。此外，过度向后牵拉患者的唇部以牵张软组织较为困难，患者也不舒适。

       牙再植术的另外一个适应证是牙根非常接近下颌神经管或神经孔，或者完全位于上颌窦内，手术可能会引起不可逆性损伤或永久麻木。有些存在医源性损伤的病例，桩道穿孔的部位手术无法进入。医生将不得不去除健康的骨质和牙根以接近穿孔部位，因此会破坏牙齿的冠/根比，然而如果拔除牙齿，修补穿孔，然后再植，就不会危害牙齿。

       牙再植术中推荐的拔牙技术是使用钳子夹持在牙釉质或者全冠上，位于釉牙骨质界或其冠方，然后轻柔的向颊、舌/腭侧脱位，略施加扭力，以使牙周间隙产生急性炎症反应，增加牙齿松动度，直至无创拔出。拔牙不能操之过急，不能导致牙齿折裂。如果拔牙过程中全冠脱落，推荐再植前使用临时水门汀在口腔外将全冠粘固。

         一旦无创拔除牙齿，接下来的操作就很简单了，在口外截去根尖、充填，操作中使用Hanks平衡盐溶液(Lonza,Inc.; Walkersville, Md.)或电解质水 (Abbott Pharm; Abbott Park, Ill.)保持牙齿湿润。这些溶液可使牙周膜保持活力达30分钟，口外截根、充填的操作时间不应超过10-15分钟。绝大多数附着在牙齿上的肉芽组织在拔牙时会被带出。如果牙槽窝中仍有一些肉芽组织，可使用组织镊拔出，勿搔刮牙槽窝骨壁。拔牙时会使牙周膜断裂，牙槽窝内壁的剩余纤维对于牙的再附着至关重要，可将骨粘连降到最低程度。牙齿植入后，用手指挤压颊、舌\腭侧骨板，让患者咬纱布10-15分钟，同时拍摄术后X线片，交待术后医嘱，然后评估再植牙松动度。患牙松动达II度或以上才需固定，可在牙齿咬合面上缝扎或使用玻璃纤维夹板固定于邻牙。需固定牙的病例不超过20%，不必要的固定实际上会促使骨粘连发生（置换性吸收），而骨粘连是牙再植失败的首要原因。点状的骨粘连不会导致失败，但是牙齿最好有生理动度，再植失败常发生于术后1年内。

        20世纪60年代至今发表了很多牙再植术的相关文章，2017年12月的《牙髓病学》杂志发表了以上文章的系统综述，认为牙再植的成功率可达89.1%，并且牙再植较单牙种植性价比更高，如果牙再植失败，单牙种植是其替代治疗方式。

      Samuel I.Kratchman医生是美国宾西法尼亚大学牙髓病临床助理教授，同时他也在艾克斯顿、威彻斯特和佩奥利执业牙髓专科。他的联系方式为(610) 524-1610。

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