分类：口腔临床技术

指南 next 建立可重复通路

Protaper Next 器械临床操作指南（三）通畅根管建立可重复通路

作者习惯于使用8或10号K锉疏通根管至建立根尖孔开放（图13a）。根尖孔开放的标准是小号K锉（0.5-1mm）可被动地通过根尖狭窄区而不进一步扩大根尖狭窄区（Buchanan， 1989）。使用Propex Pixi（Dentsply/Maillefer）根尖定位仪确定工作长度。近中颊根及远中颊根使用10号K锉，较粗大的腭根使用20号K锉确定工作长度，同时拍摄根尖片进行确认（图13b）

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Protaper Next 器械临床操作指南（六）

Protaper Next 器械临床操作指南（六）

2017-07-21  gardonl   阅 1196  转 18

极长及弯曲根管的预备步骤
医师在扩大根管上段后 Protaper Next X1 器械仍无法达到工作长度。笔者建议在根管上2/3部分使用Protaper Next X1及Protaper Next X2进一步敞开根管上段。这一预备步骤可在根管上2/3部分创造更大的侧向空间，使Protaper Next X1可无阻力地达到工作长度。
病例报告
患者，女，50 岁，主诉右下第一磨牙疼痛。患者自述该患牙曾在急诊行牙髓处理。临床检查显示，临时修复体不完整，边缘不密合。根尖片示：近中根管极长且弯曲，近中根管上方可见牙本质肩领，无法形成进入近中根管的直线入路（图 24）。
图 24：右下第一磨牙术前根尖片示牙本质肩领（箭头所示）阻碍了形成进入近中根管的直线入路。
去除临时充填体及龋坏组织，树脂充填恢复冠部形态后，制备开髓洞形。根管口近中壁可见牙本质肩领（图 25）。使用 Protaper SX 器械去除肩领，形成进入根管的直线通路。图 26 显示形成直线通路后拍摄根尖片核实工作长度。
图 25：树脂修复后制备开髓洞形。注意根管口近中存在牙本质肩领。
图 26：使用K锉插入根管后拍摄根尖片核实工作长度。
上文中提及，在处理极长或弯曲根管时，Protaper Next X1应进入根管长度的2/3（图 27a）随后应冲洗根管，回锉，再次使用次氯酸钠冲洗根管。使用 Protaper Next X2 按相同方法（环形外刷的动作）在同一深度预备根管（图 27b）。再次使用 Protaper Next X1 按前述的“接触和回刷”步骤预备根管至工作长度（图 27c）。冲洗，回锉，再次冲洗根管后，使用 Protaper Next X2 预备根管至工作长度（方法如前所述）（图 27d）。
图 27a：Protaper Next X1（使用向外回刷的动作）预备根管上2/3部分。
图 27b：冲洗，回锉，使用次氯酸钠再次冲洗后，按相同方法使用Protaper Next X2器械达相同位置。
图 27c：使用Protaper Next X1至工作长度。
图 27d：冲洗，回锉，再次冲洗后使用Protaper Next X2至工作长度。
使用前述方法测量根尖孔宽度。最终，近中根预备 至 Protaper Next X2，远中根预备至 Protaper Next X3。根充前，拍摄主锉片确认主尖达工作长度且大小合适（图 28a）。图28b显示了根充后的X线片。
图 28a：使用Protaper Next 预备根管后，插入主锉至工作长度，确认使用相同型号的主尖。图28b：根充后的根尖片。
大直径及再治疗根管成形建议
若首支进入根管并能够达到工作长度的器械是20号K锉，且器械在根管内手感较松，可由 Protaper Next X2（25/06）开始进行根管成形。若首支进入根管并能达到工作长度的器械是25/30，30/35或40/45号锉，且器械在根管内手感较松，可分别由Protaper Next X3（30/07），X4（40/06）及 X5（50/06）进行根管成形。
作者
Peet J van der Vyver Pretoria 大学牙医学院特级教授 Michael J Scianamblo 牙髓病学博士 Critical Path 技术的创造者，任职于旧金山太平洋大学牙医学院。

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Protaper Next 器械临床操作指南（五）

Protaper Next 器械临床操作指南（五）

2016-08-25  gardonl   阅 836  转 20

指南 4：使用 Protaper Next X3, X4 及 X5 进行根 管成形时的建议。
Protaper Next X3（必要时使用的 X4，X5）的操作方法与前述 Protaper X1 及 X2 的方法一致，在使用“接触和回刷”法对根尖区进行预备时，仅在根管的根尖三分之一部分重复1-2次。同样使用上述方法，用30/02，40/02 或50/02手用镍钛锉对根尖孔进行测量。
本病例中，在腭根内30/02器械可在达到工作长度后卡住。近中颊根及远中颊根使用 Protaper Next X2牙胶尖作为主尖，腭根使用Protaper Next X3牙胶尖作为主尖并使用热牙胶根充系统Calamus Dual Obturation Unit （Dentsply/Maillefer）进行根管充填。图23展示了根充后的效果。
图 23：使用Calamus DualObturation Unit根充后的结果

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Protaper Next 器械临床操作指南（四）

Protaper Next 器械临床操作指南（四）

2016-08-23  gardonl   阅 1249  转 31

指南 3：Protaper Next 序列预备
将次氯酸钠冲洗液及 Protaper Next X1 器械放入根管内。笔者认为可将临床状况归结为以下 4 种： 1、简单根管 2、较复杂或较长根管 3、极长或极弯曲根管 4、根管直径较大或再治疗病例：此时可不必使用Protaper Next X1器 械， 可由Protaper Next X2，X3，X4 或 X5开始进行根管预备。
对于比较简单的根管（如本病例中的近中颊根），使用Protaper Next X1（转速 300rpm，扭矩 2.8N/cm）沿根管通路预备至工作长度（图16a）。尽可能将器械向冠向回拉约2-3mm，使用向外拉的动作（避开外部根面凹陷区域），进一步敞开根管上段（图16b）。最后，器械达到工作长度，并在根尖1/3区域回拉（冠向）。这一“接触和回刷”序列动作可重复3-4次（图16c）。
对于相对复杂或较长的根管（本病例中的远中颊根），使用 Protaper Next X1器械沿根管通路滑至器械遇到阻力（图17a）。配合使用向外提拉的清理动作，去除阻挡在此处的牙本质（避开外部根面凹陷）。这一操作可创造出部分侧向空间，使器械可以继续沿根管走行向根尖方向滑动数毫米，以更接近工作长度（图17b）。（若器械无法继续向根尖方向进入，收回器械，根管清洗，再次进行根管成形之前回锉和再次清洗）。重复这一动作至达到工作长度。最后，将器械达到工作长度（图17c），重复“接触和回刷”序列动作3-4次完成根管预备。
使用 Protaper Next X1后，建议使用次氯酸钠冲洗，然后使用小号根管通畅锉回锉清理根管预备产生的碎屑并再次冲洗，将所有碎屑冲洗掉（图 18a-c）。测量根尖孔宽度评估根管预备是否完成
Protaper Next X2（首支完成器械）
Protaper Next X2（25/06）达到工作长度，使用与上述相同的方法进行预备。但是，在根尖区使用“接触和回刷”序列步骤时仅建议使用 2-3 次（图 19）。过多地使用该序列步骤会导致根管偏移。再次冲洗根管，然后回锉和再次冲洗。
测量根尖孔宽度评估根管预备是否完成
使用 25/02 手用镍钛锉（Dentsply/Maillefer）至工作长度。若锉在工作长度处紧密卡住，表示根尖孔已 预备到ISO25且根管预备量已足够。 本病例中，按上述步骤使用Protaper Next X1及X2对腭根进行预备。在X2器械预备完成后，25/02手用镍钛锉达到工作长度后在根管内手感较松，器械可被推出根尖孔（图 21a）。以上现象表明根尖孔直径大于0.25mm。出现上述情况时，建议使用30/02手用镍 钛锉对根尖孔进行测量（图 21b）。若30/02号锉在达到工作长度后被卡住，则可认为完成了根管成形过程。 若30/02器械在根管内手感较紧，但未达到工作长度（图 22a），建议继续使用Protaper Next X3进行根管预备（30/07）（图22b），并使用30/02手用镍钛锉再次测量（图22c）
图 22a：30/20可卡在根管内，但未达到工作长度（箭头所 示）。
图 22b：使用Protaper Next X3（30/07）进一步进行根管 成形至工作长度。
图 22c：使用30/02手用镍钛器械对根尖孔进行测量。若器械达到工作长度后可卡在根管内，认为此时已完成了根管成形。

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Protaper Next 器械临床操作指南（二）

Protaper Next 器械临床操作指南（二）

Protaper Next的临床使用技术常在病例中得到探讨。本文病例将概述Protaper Next器械及其基本操作指南。 患者，男，64岁。左上第一前磨牙曾因急性症状行根管治疗。根尖片示患牙有三个根管，根尖周存在大面积病变（图8）。患者自诉就诊时医师曾对患牙行开髓引流。

指南1：建立直线通路并去除牙本质肩领

正确开髓以确保形成可以进入每个根管的直线入路。然而在本病例中，仍存在牙本质肩领阻挡形成进入远中颊根的直线入路（图9a和9b）。3号Start-X尖可用于去除髓室壁表面（图10）的牙本质，形成进入远中颊根根管口的直线通路。

使用锥度为0.6%的10号显微根管锉（Microopener，Dentsply/Maillefer）定位并扩大远中颊及近中颊 根管口（图11）。使用Protaper Universal系统中的SX器械（Dentsply/Maillefer）进一步形成入路（图12a）。建议在根管上段使用这支器械，并在使用过程中保证 器械无阻力旋转。通过提拉，向外刷动去除阻挡根管口的牙本质。这一步骤还可使两根管口在近远中向分离（减少根分歧侧穿风险），进一步敞开根管口，确保形成进入根管的直线通路（图12b）

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Protaper Next系统根管预备操作指南 （一）

Protaper Next系统根管预备操作指南 （一）

Protaper Next系统共有5支器械，但仅使用前两支器械即可完成绝大多数根管的预备。 本系统延用了变锥度概念。每根锉自身都具有逐渐递增及递减的锥度。这种设计可减少器械的切削刃与根管壁的接触，因此能够减少器械绞索的发生。此外，新系统还在弹性及切削效率上有所提高（Ruddle，2001）。

系统中的1号器械为Protaper Next X1（图1），尖端直径为0.17mm，锥度为4%。在使用手用器械或机用Pathfile锉建立可重复根管通路后使用本器械。在1号器械后应使用2号器械，Protaper Next X2 （尖端直径 0.25mm，6%锥度）（图2）。经Protaper Next X2预备后的根管达到了应有的预备量且具有合适的锥度，然后可进行根管冲洗及充填，因此可将Protaper Next X2视为系统中第一根完成锉。Protaper Next X1及X2的可切削部分在锥度设计上具有逐级递增和递减的特点。

后三根完成锉分别为Protaper Next X3（尖端直径0.3mm，7%锥度）（图3）、 Protaper Next X4（尖端直径0.4mm，6%锥度）（图4）和Protaper Next X5（尖端直径0.5mm，6%锥度）（图5）。以上器械的锥度由尖端至柄部逐渐递减。使用以上器械可以完成更大锥度根管形态的预备或对粗大根管预备。

本系统的另一优势在于使用了较传统镍钛材料更先进的M相（ M-wire）金属。Johnson等人的研究显示， 使用M相合金制造的器械较相同的传统镍钛合金器械减少400%的器械疲劳。此外，这种材料还具有更好的弹性，进一步减少了器械折断的发生，进而提高了操作安全性（Gutmann， Gao，?2012）。

该系统的另一大优势在于，绝大多数器械（D0-D3 器械的尖端3mm除外）都在剖面上呈双侧对称的矩形 （图6），这种设计可以抵消转动轴中心的旋转。另外， Protaper X1的尖端3mm截面为方形，用以增强器械在狭窄根尖区的中心强度。

这一设计可使器械做摇摆旋进运动（Scianamblo， 2011），其优势包括：

·进一步减少了（在锥度渐变的基础上）器械与牙本质壁的接触。这会减少器械绞索、攻丝效应和 在器械上的应力。

·由于器械在横截面上采用了偏心设计，因此可将 根管预备产生的碎屑推向冠方（图7）。切削刃可与根管壁保持接触并提高切削效率，使根管预备过程便捷、高效。

·在根管预备过程中，器械进行旋进运动时可充分带动冲洗液，加强对感染组织的清除。

·由于减轻了器械上的应力并提高了对感染物质的清除效率，器械折断的风险也随之降低。

·本系统所有器械相较于相同型号的器械（对称质 量和旋转轴）（图6），具有更大的运动范围（能够预备更粗大的根管）。因此可以使用更少的器械预备出足够的根管形态和锥度，以实现更理想的冲洗和充填。

不同型号器械间以指数形式自然过渡。

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虎口拔牙 根管捞断针-商丘牙医-靳风涛-的博客-KQ88口腔博客

虎口拔牙 根管捞断针-商丘牙医-靳风涛-

牙医红岩

以医术为核心竞争力，恪守医德。做自己喜欢做的事。

没有显微镜 只有4倍头镜。原先做过治疗 打开后发现红褐色塑化和部分根管充填 。简陋放大镜对探查根管口起到帮助。断针是途中发生的，超出根管 。那就取出来吧。除了放大镜和超声震荡器械没有使用特殊器械（），自己一套方法。这几年帮我解决不少这样的病例。离不开每一位患者的配合。

如果没有超出根尖孔，做好旁路 根充包在根管里面也是不错的。既然超出了 还是要取出来的。重新疏通根管贴着断针做出旁路，扩大根尖孔 超声震荡器械贴侧壁达工作长工作，有时也可顺水流冲出，有些卡在根尖孔位置，还要接触传统器械。没有显微镜，只能4倍找根管口 帮助还是很大。

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怎么识别融合根管，避免断针

融合根管的处理

原创 endo必备的 牙髓 

原作者：Calogero Bugea

译者：曾煜 (天津医科大学总医院)

当使用镍钛旋转器械时，医生对根管系统解剖的认知理解尤为重要。器械折断是旋转器械预备中的主要风险之一。众所周知，引起器械折断的原因之一是在两个融合根管的交汇区使用旋转器械。

图1.Weine按照牙齿内从髓室底到根尖走行的主根管的形态将融合根管分成4种类型。当在临床实践中治疗位于一个牙根中的两个根管时，该分类非常实用。

图2.1型：一个根管口，一个根管，一个根尖孔。

图3. 2型：两个根管口，两个根管，一个根尖孔。

图4.3型：两个根管口，两个根管，两个根尖孔。

图5.4型：一个根管口，两个根管，两个根尖孔。在1型和3型中的根管能够被分别清理和成形，就好像它们在不同的牙根中一样。由于解剖的复杂性，在治疗有可能融合的根管时，应当分别治疗每个根管而不是一起治疗，以避免过度预备和根尖偏移，从而造成融合部分从两个不同的方向清理和成形两次。例如，50%的病例中，下颌磨牙的近中颊侧和近中舌侧根管共用一个根尖孔。为了降低牙根削弱和带状侧穿的风险，这种根管尽可能的少扩大。对于早期就能够容易诊断的2型结构，在清理、成形和充填过程中需要特别谨慎。4型很难诊断，但是每当怀疑存在这种结构时，应当采取一些应对策略。早期诊断出牙根有一个共同的根尖孔，也能够防止预备时器械的折断。

图6.一般来说，下颌磨牙的近中舌侧根管，通常比颊侧根管更直；同样的原因，上颌磨牙的近中颊侧根管比MB2更直。这些相对直的根管更多地位于牙根中心。

图7.该图显示典型的根尖偏移，它多发生在融合区接近根尖时。因此从两个不同的方向成形将会产生泪滴状的根尖孔并拉直管壁。可以通过不同的方法在牙髓治疗的不同步骤进行早期诊断。仅通过传统的口内X线片，不可能判断牙齿的解剖形态。有时，计划接受牙髓治疗的患者可能已有可利用的CBCT（先前已行种植定位和智齿拔除等治疗）。在这些情况下，临床医生治疗前就能了解患牙的解剖形态。

图8.当然，以上设想的情况很常见，但是并没有我们设想的那么多。因此，在笔者看来，最佳方案是通过牙胶尖来显示融合根管。当可能有根管融合时，比如说下颌磨牙，准备用一支小号的锉去测量工作长度，在已经完成根管预备的根管内放入一根牙胶尖（例如，近中舌侧），然后在近中颊侧根管内放入一支小号的锉（例如，10#K锉）来测量长度。通过锉的短距离运动，能够检查放置在已预备根管中的主尖是否移位。

图9.然后从根管内取出K锉，接着取出并仔细检查主牙胶尖。最好是使用放大设备，来检查主牙胶尖上任何的被近中颊侧根管中非侵入性器械留下来的凹槽、刮痕或褶皱。这种方法非常有效，因为它只需要几分钟的时间来确定其它根管是否存在。

图10.另一方面，这种方法可能会失败，比如根管在根尖部融合的情况下，或者在融合根管中K锉无法刮擦主牙胶尖的所有情况下。

图11.另一个方法需要使用到电测仪（EAL）。在预备完第一个根管之后，医生可用EAL检查第二个根管的工作长度。将预备第一个根管的最后一支锉（即主尖锉）插入预备好的第一个根管至根尖孔，然后继续重复电测第二个根管的工作长度。如果这次第二个根管的工作长度缩短了几毫米，这表明第二个根管与第一个根管拥有共同的根尖孔，根管交通就发生在距离共同的根尖孔的那个相同的距离（即上述的“几毫米”）。这种方法可能受到冲洗液或者闭锁根管的影响。一些临床医生，尤其是那些仅使用thermafil充填系统的医生，更喜欢这种方法，因其简单而且不需要使用牙胶尖。如果有特殊的解剖结构，例如第一前磨牙有3型结构，医生可以在主牙胶尖/Thermafil载体插入的同时评估根管是否融合。

图12.在单独放置时，主尖或载体能自如地到达工作长度。

图13.当它们同时被放置在不同的根管时，它们只能交替着前进；例如，在下颌磨牙中，如果颊侧到达工作长度，舌侧就会变短（到不了工作长度），反之亦然。同样的检查也可以用Thermafil载体进行，结果相同。

图14.在冲洗过程中，为了避免气锁效应、也为了频繁交换冲洗液，推荐使用冲洗液吸引器。通过这种方式，当冲洗针的尖端进入融合区域，溶液将会同时灌注两个根管。普通的冲洗针或Endovac即可实现这种冲洗效果。使用这种具有检查功能的方法，不仅能够进一步确定融合区域的存在，而且能够清洁那些畅通的、但是未被旋转器械预备到的融合区域。

图15.该图显示两个根管之间有很多的交通支；这些区域未被旋转器械接触到，只有经过充分的冲洗才能清洁并彻底消毒根管。透明标本照片由A.Landolo医生 (意大利)提供。

图16.即使是存在多个根管的情况下，识别、成形、清理和充填的规则与其它形态的根管相同。

图17.根管融合可能会隐藏一些特殊的解剖结构，因此，根管清理之后，对这种解剖结构进行3D充填尤为重要。在充填根管时,建议将牙胶尖与根管封闭剂同时放置,然后分别充填;在使用载体充填技术时,放置一个塑料载体阻止从另一个根管而来的牙胶的通道，然后用你喜欢的方式充填汇合的根管。

结语

   熟悉并遵循根管解剖结构至关重要，可预防根尖偏移、带状侧穿和牙根削弱，避免器械分离。早期明确诊断就可以安全、可预测地解决所面临的这类情况。

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