Protaper Next 器械临床操作指南（六）

2017-07-21  gardonl   阅 1196  转 18

极长及弯曲根管的预备步骤 医师在扩大根管上段后 Protaper Next X1 器械仍无法达到工作长度。笔者建议在根管上2/3部分使用Protaper Next X1及Protaper Next X2进一步敞开根管上段。这一预备步骤可在根管上2/3部分创造更大的侧向空间，使Protaper Next X1可无阻力地达到工作长度。 病例报告 患者，女，50 岁，主诉右下第一磨牙疼痛。患者自述该患牙曾在急诊行牙髓处理。临床检查显示，临时修复体不完整，边缘不密合。根尖片示：近中根管极长且弯曲，近中根管上方可见牙本质肩领，无法形成进入近中根管的直线入路（图 24）。 图 24：右下第一磨牙术前根尖片示牙本质肩领（箭头所示）阻碍了形成进入近中根管的直线入路。 去除临时充填体及龋坏组织，树脂充填恢复冠部形态后，制备开髓洞形。根管口近中壁可见牙本质肩领（图 25）。使用 Protaper SX 器械去除肩领，形成进入根管的直线通路。图 26 显示形成直线通路后拍摄根尖片核实工作长度。 图 25：树脂修复后制备开髓洞形。注意根管口近中存在牙本质肩领。 图 26：使用K锉插入根管后拍摄根尖片核实工作长度。 上文中提及，在处理极长或弯曲根管时，Protaper Next X1应进入根管长度的2/3（图 27a）随后应冲洗根管，回锉，再次使用次氯酸钠冲洗根管。使用 Protaper Next X2 按相同方法（环形外刷的动作）在同一深度预备根管（图 27b）。再次使用 Protaper Next X1 按前述的“接触和回刷”步骤预备根管至工作长度（图 27c）。冲洗，回锉，再次冲洗根管后，使用 Protaper Next X2 预备根管至工作长度（方法如前所述）（图 27d）。 图 27a：Protaper Next X1（使用向外回刷的动作）预备根管上2/3部分。 图 27b：冲洗，回锉，使用次氯酸钠再次冲洗后，按相同方法使用Protaper Next X2器械达相同位置。 图 27c：使用Protaper Next X1至工作长度。 图 27d：冲洗，回锉，再次冲洗后使用Protaper Next X2至工作长度。 使用前述方法测量根尖孔宽度。最终，近中根预备 至 Protaper Next X2，远中根预备至 Protaper Next X3。根充前，拍摄主锉片确认主尖达工作长度且大小合适（图 28a）。图28b显示了根充后的X线片。 图 28a：使用Protaper Next 预备根管后，插入主锉至工作长度，确认使用相同型号的主尖。图28b：根充后的根尖片。 大直径及再治疗根管成形建议 若首支进入根管并能够达到工作长度的器械是20号K锉，且器械在根管内手感较松，可由 Protaper Next X2（25/06）开始进行根管成形。若首支进入根管并能达到工作长度的器械是25/30，30/35或40/45号锉，且器械在根管内手感较松，可分别由Protaper Next X3（30/07），X4（40/06）及 X5（50/06）进行根管成形。 作者 Peet J van der Vyver Pretoria 大学牙医学院特级教授 Michael J Scianamblo 牙髓病学博士 Critical Path 技术的创造者，任职于旧金山太平洋大学牙医学院。

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Protaper Next 器械临床操作指南（五）

2016-08-25  gardonl   阅 836  转 20

指南 4：使用 Protaper Next X3, X4 及 X5 进行根 管成形时的建议。 Protaper Next X3（必要时使用的 X4，X5）的操作方法与前述 Protaper X1 及 X2 的方法一致，在使用“接触和回刷”法对根尖区进行预备时，仅在根管的根尖三分之一部分重复1-2次。同样使用上述方法，用30/02，40/02 或50/02手用镍钛锉对根尖孔进行测量。 本病例中，在腭根内30/02器械可在达到工作长度后卡住。近中颊根及远中颊根使用 Protaper Next X2牙胶尖作为主尖，腭根使用Protaper Next X3牙胶尖作为主尖并使用热牙胶根充系统Calamus Dual Obturation Unit （Dentsply/Maillefer）进行根管充填。图23展示了根充后的效果。 图 23：使用Calamus DualObturation Unit根充后的结果

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Protaper Next 器械临床操作指南（四）

2016-08-23  gardonl   阅 1249  转 31

指南 3：Protaper Next 序列预备 将次氯酸钠冲洗液及 Protaper Next X1 器械放入根管内。笔者认为可将临床状况归结为以下 4 种： 1、简单根管 2、较复杂或较长根管 3、极长或极弯曲根管 4、根管直径较大或再治疗病例：此时可不必使用Protaper Next X1器 械， 可由Protaper Next X2，X3，X4 或 X5开始进行根管预备。 对于比较简单的根管（如本病例中的近中颊根），使用Protaper Next X1（转速 300rpm，扭矩 2.8N/cm）沿根管通路预备至工作长度（图16a）。尽可能将器械向冠向回拉约2-3mm，使用向外拉的动作（避开外部根面凹陷区域），进一步敞开根管上段（图16b）。最后，器械达到工作长度，并在根尖1/3区域回拉（冠向）。这一“接触和回刷”序列动作可重复3-4次（图16c）。 对于相对复杂或较长的根管（本病例中的远中颊根），使用 Protaper Next X1器械沿根管通路滑至器械遇到阻力（图17a）。配合使用向外提拉的清理动作，去除阻挡在此处的牙本质（避开外部根面凹陷）。这一操作可创造出部分侧向空间，使器械可以继续沿根管走行向根尖方向滑动数毫米，以更接近工作长度（图17b）。（若器械无法继续向根尖方向进入，收回器械，根管清洗，再次进行根管成形之前回锉和再次清洗）。重复这一动作至达到工作长度。最后，将器械达到工作长度（图17c），重复“接触和回刷”序列动作3-4次完成根管预备。 使用 Protaper Next X1后，建议使用次氯酸钠冲洗，然后使用小号根管通畅锉回锉清理根管预备产生的碎屑并再次冲洗，将所有碎屑冲洗掉（图 18a-c）。测量根尖孔宽度评估根管预备是否完成 Protaper Next X2（首支完成器械） Protaper Next X2（25/06）达到工作长度，使用与上述相同的方法进行预备。但是，在根尖区使用“接触和回刷”序列步骤时仅建议使用 2-3 次（图 19）。过多地使用该序列步骤会导致根管偏移。再次冲洗根管，然后回锉和再次冲洗。 测量根尖孔宽度评估根管预备是否完成 使用 25/02 手用镍钛锉（Dentsply/Maillefer）至工作长度。若锉在工作长度处紧密卡住，表示根尖孔已 预备到ISO25且根管预备量已足够。 本病例中，按上述步骤使用Protaper Next X1及X2对腭根进行预备。在X2器械预备完成后，25/02手用镍钛锉达到工作长度后在根管内手感较松，器械可被推出根尖孔（图 21a）。以上现象表明根尖孔直径大于0.25mm。出现上述情况时，建议使用30/02手用镍 钛锉对根尖孔进行测量（图 21b）。若30/02号锉在达到工作长度后被卡住，则可认为完成了根管成形过程。 若30/02器械在根管内手感较紧，但未达到工作长度（图 22a），建议继续使用Protaper Next X3进行根管预备（30/07）（图22b），并使用30/02手用镍钛锉再次测量（图22c） 图 22a：30/20可卡在根管内，但未达到工作长度（箭头所 示）。 图 22b：使用Protaper Next X3（30/07）进一步进行根管 成形至工作长度。 图 22c：使用30/02手用镍钛器械对根尖孔进行测量。若器械达到工作长度后可卡在根管内，认为此时已完成了根管成形。

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Protaper Next 器械临床操作指南（二）

Protaper Next的临床使用技术常在病例中得到探讨。本文病例将概述Protaper Next器械及其基本操作指南。 患者，男，64岁。左上第一前磨牙曾因急性症状行根管治疗。根尖片示患牙有三个根管，根尖周存在大面积病变（图8）。患者自诉就诊时医师曾对患牙行开髓引流。

指南1：建立直线通路并去除牙本质肩领

正确开髓以确保形成可以进入每个根管的直线入路。然而在本病例中，仍存在牙本质肩领阻挡形成进入远中颊根的直线入路（图9a和9b）。3号Start-X尖可用于去除髓室壁表面（图10）的牙本质，形成进入远中颊根根管口的直线通路。

使用锥度为0.6%的10号显微根管锉（Microopener，Dentsply/Maillefer）定位并扩大远中颊及近中颊 根管口（图11）。使用Protaper Universal系统中的SX器械（Dentsply/Maillefer）进一步形成入路（图12a）。建议在根管上段使用这支器械，并在使用过程中保证 器械无阻力旋转。通过提拉，向外刷动去除阻挡根管口的牙本质。这一步骤还可使两根管口在近远中向分离（减少根分歧侧穿风险），进一步敞开根管口，确保形成进入根管的直线通路（图12b）

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Protaper Next系统根管预备操作指南 （一）

Protaper Next系统共有5支器械，但仅使用前两支器械即可完成绝大多数根管的预备。 本系统延用了变锥度概念。每根锉自身都具有逐渐递增及递减的锥度。这种设计可减少器械的切削刃与根管壁的接触，因此能够减少器械绞索的发生。此外，新系统还在弹性及切削效率上有所提高（Ruddle，2001）。

系统中的1号器械为Protaper Next X1（图1），尖端直径为0.17mm，锥度为4%。在使用手用器械或机用Pathfile锉建立可重复根管通路后使用本器械。在1号器械后应使用2号器械，Protaper Next X2 （尖端直径 0.25mm，6%锥度）（图2）。经Protaper Next X2预备后的根管达到了应有的预备量且具有合适的锥度，然后可进行根管冲洗及充填，因此可将Protaper Next X2视为系统中第一根完成锉。Protaper Next X1及X2的可切削部分在锥度设计上具有逐级递增和递减的特点。

后三根完成锉分别为Protaper Next X3（尖端直径0.3mm，7%锥度）（图3）、 Protaper Next X4（尖端直径0.4mm，6%锥度）（图4）和Protaper Next X5（尖端直径0.5mm，6%锥度）（图5）。以上器械的锥度由尖端至柄部逐渐递减。使用以上器械可以完成更大锥度根管形态的预备或对粗大根管预备。

本系统的另一优势在于使用了较传统镍钛材料更先进的M相（ M-wire）金属。Johnson等人的研究显示， 使用M相合金制造的器械较相同的传统镍钛合金器械减少400%的器械疲劳。此外，这种材料还具有更好的弹性，进一步减少了器械折断的发生，进而提高了操作安全性（Gutmann， Gao，?2012）。

该系统的另一大优势在于，绝大多数器械（D0-D3 器械的尖端3mm除外）都在剖面上呈双侧对称的矩形 （图6），这种设计可以抵消转动轴中心的旋转。另外， Protaper X1的尖端3mm截面为方形，用以增强器械在狭窄根尖区的中心强度。

这一设计可使器械做摇摆旋进运动（Scianamblo， 2011），其优势包括：

·进一步减少了（在锥度渐变的基础上）器械与牙本质壁的接触。这会减少器械绞索、攻丝效应和 在器械上的应力。

·由于器械在横截面上采用了偏心设计，因此可将 根管预备产生的碎屑推向冠方（图7）。切削刃可与根管壁保持接触并提高切削效率，使根管预备过程便捷、高效。

·在根管预备过程中，器械进行旋进运动时可充分带动冲洗液，加强对感染组织的清除。

·由于减轻了器械上的应力并提高了对感染物质的清除效率，器械折断的风险也随之降低。

·本系统所有器械相较于相同型号的器械（对称质 量和旋转轴）（图6），具有更大的运动范围（能够预备更粗大的根管）。因此可以使用更少的器械预备出足够的根管形态和锥度，以实现更理想的冲洗和充填。

不同型号器械间以指数形式自然过渡。

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