【病例报告】III型牙内陷年轻恒牙根尖周病变及活髓保存治疗
吴潇 译 江苏牙体牙髓 1周前
译者：吴潇，南京医科大学口腔医学院2018级硕士研究生（导师：于金华 教授）
文章发表于：BMC Oral Health. 2020 Jan 30;20(1):29.
编辑：闫明
患者，男，9岁，主诉是左下中切牙出现急性和自发性疼痛，转诊至釜山国立大学口腔医院牙体牙髓科。检查见口腔内外无肿胀。无系统病史。左下中切牙31已萌出，但冠部形态异常，临床牙冠呈圆锥形，比对侧牙齿稍大（图1a和b）。牙周探诊深度正常，松动I度。
图1. 口内照和X线照（＃31）：口内照显示，左下中切牙（白色箭头）冠部形态异常。临床牙冠稍大于对侧牙（a和b；分别为唇侧和切端视角）。（c）全景片显示下颌牙弓中牙齿数量正常。（d）根尖片显示内陷由阻射的进入髓腔的釉质边界包围，伴有根尖周透射影和未完全发育完成的牙根。
根尖片显示牙内陷累及髓腔，根尖周呈边界不清晰的透射影（图1c和d）。尽管患牙对牙髓活力测试没有反应，但由于其根尖开放，牙根发育未完全，该结果的可靠性值得怀疑。为了获得更详细的解剖信息和准确的诊断，对患牙进行了锥形束计算机断层扫描（CBCT）（图2）。
图2. 牙内陷的CBCT（＃31）。（a）矢状面和（b）冠状面视图显示了伴有根尖周病变的牙内陷。（c，d，e）从牙冠到根尖的轴向切面，（f，g和h）冠状切面显示III型牙内陷延伸至根部，并形成另一个与根尖周透射影相关的根尖孔。
CBCT显示患牙为有根尖周病变的牙内陷（图3）。单独的内陷部位位于主根管的远中，在颈三分之一缩窄。内陷延伸到牙根，形成另一个根尖孔，根尖周透射影不与主根管连通（图2和3）。基于这些特征，其被归类为Oehler III A型。在本病例中，我们推测牙齿的疼痛可能由于牙内陷引起的感染，其与牙周韧带相通，而不与髓腔相通。这会导致与牙内陷有关的根尖周病变的发展，而主根管牙髓仍保持活力。
图3. Oehler III A型牙内陷（＃31）的术前三维重建图。白色内部结构是牙内陷，灰色部分是牙齿的外部。唇部（a）和舌部（b）视图显示牙内陷位于远中。内陷部位的根尖部视图（c）。虚线箭头表示内陷与牙周组织的交通处。此交通在本病例中得到了处理。
下颌中切牙形态畸形，并且转诊时下牙列未发育完全。由于根部复杂性和保守治疗的预后不确定性，我们首先考虑了拔牙和正畸干预。但患者的父母希望保留自然牙齿并去除疼痛，最终同意尝试保守治疗，以待以后的正畸和/或修复治疗。患者的父母根据机构审查委员会（IRB）的指导原则在书面知情同意书上签名，并且IRB允许此病例报道。
在使用1管（1.8 mL）2％盐酸利多卡因进行局部浸润麻醉后，用小球钻和安全车针开髓。橡皮障隔离，在显微镜下使用DG16探针和＃15 K锉确定内陷开口。主根管和内陷根管之间没有交通。进入内陷部位后，可见来自于根尖周组织的脓性和血性渗出物排出。使用GG钻扩大内陷区，并通过X线片和电测确定工作长度。使用不锈钢K锉和镍钛（ProTaper Universal F1，F2和F3）预备根管，注意不要超过工作长度。在此过程中，用2.5％的次氯酸钠和生理盐水反复交替冲洗。并用超声荡洗以更好的化学消毒。根管扩大成形至60号，封氢氧化钙糊剂，Caviton暂封。摄根尖片以确认预备后的根管形态。内陷部位非常靠近主根管（图4b）。
图4. 术前、术中及术后随访阶段根尖片。（a）术前，（b）初次治疗后封氢氧化钙，（c）MTA充填术后，（d）1年复查，（e）1.5年复查，（f）2年复查。放射学证据表明主根管根尖闭合，牙根继续发育。
1周后的复诊，发现临床症状和体征已消失。因此可以确定主根管的牙髓没有被感染，并不需要根管治疗。去除根管封药后，用EDTA冲洗1分钟去除玷污层，用大量的2.5％次氯酸钠溶液冲洗。内陷根管用消毒纸捻干燥后，用螺旋输送器将MTA送入根管。MTA的上方放入潮湿的小棉球，玻璃离子暂封。1天后复诊，摄根尖片（图4c）。最终用双固化复合树脂充填窝洞。
2年后的随访，患者没有主观症状，对冷刺激和牙髓电活力测试正常。X线片可见根尖周愈合明显，透射影缩小（图4d至f）。在为期2年的随访中，有根尖闭合的迹象表明了牙根继续发育（图4f）。
讨论
牙内陷是成釉器过度卷叠到牙乳头中所致，是牙齿发育畸形。如果内陷从牙冠延伸到牙周组织，但不与主根管连通，那主根管牙髓还能保持活力。由于内陷部位的感染，有可能发生根尖周炎，特别是对于Oehlers III A型病变。Alani和Bishop建议，存在“内陷性根尖周炎”并且主根管牙髓保持活力的情况下，最重要的是保持活髓。Tsurumachi也报道了与严重的内陷性根尖周炎相关的III型牙内陷病例，也仅治疗了内陷部位。对于年轻恒牙，为了使牙根继续发育，并保证长期的良好预后，保持牙髓活力非常重要。
内陷部位在牙齿萌出后发生的细菌的侵入会导致感染的发生，进而导致根尖周炎和临床症状的出现。就本病例而言，与牙内陷有关的临床症状和根尖周炎通过对与主根管分离的感染内陷根管的治疗而成功解决。2年后的随访，发现根尖闭合。而且维持主根管的牙髓活力可以使牙根继续发育。
由于复杂的根管形态以及不规则的内陷根管难以进入，III型牙内陷的治疗无疑是个挑战。当内陷延伸至牙周组织时，没有明确的根尖止点以至于无法确定工作长度，使得清理成形和充填根管充满挑战。有些区域器械难以到达，这使得难以对不规则形状的根管系统进行清理和成形。就本病例而言，由于内陷区呈桶状，限制了器械进行充分清理消毒，因此还使用了超声激活NaClO冲洗以化学消毒。根管预备后，通常可以使用牙胶进行根充。但如果根管的根尖形态不适合常规根充，由于根尖开口呈漏斗状，对于内陷区域来说，MTA将是另一种可选材料。本病例中，内陷部位的冠三分之一影像学上不清晰，根尖开口呈类似于在吸收或未成熟的根管中出现的漏斗状。因此，内陷部位最终填充了MTA。另外，由于牙齿正处于萌出过程中，考虑到应被树脂充填的窝洞会在预期的釉牙骨质界下，会没有足够的根管空间用于回填。因此，仅用MTA完全充填了根管。
结论
当代牙髓治疗的进步使临床医生在不同的临床情况下都能尽量满足牙髓治疗的生物学目标。本病例报告通过显微镜和CBCT进行了保守治疗，成功地保持了诊断为牙内陷患牙的牙髓活力。根据美国牙科学医师协会（AAE）和美国口腔颌面放射学会（AAOMR）联合立场声明，对于牙齿异常的早期治疗，小范围的CBCT影像学检查至关重要，尤其是对于小儿患者。但对于此病例的治疗，需要对整个牙列进行扫描，以获得牙齿发育的状态以及病变的3维愈合情况。
对于有开放根尖孔的年轻恒牙，比如此病例，治疗的目的应该是保持牙髓活力，以促进牙根的进一步发育。如果内陷部位牙髓已坏死，但主根管牙髓仍然活力正常，那么仅需治疗内陷根管。
对于内陷部位延伸至根尖区并与根尖周病变相关的牙内陷患牙，其牙髓治疗通常涉及复杂的过程，需要精确的诊断和适当的治疗计划。即使在III型牙内陷合并有症状的根尖周病变的情况下，也可以使用先进的材料，显微镜和MTA来成功治疗。保持主根管的牙髓活力，以使牙根继续发育，以保证长期预后。
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