截根术 根尖手术 牙周GTR手术联合应用保存患牙——李峥副主任医师

在口腔全科诊疗中牙周手术与牙齿保存的关系——李峥副主任医师

原创 今日口腔 中国医学论坛报今日口腔 2019-12-30

作者:李峥

北京大学第三医院 

概述

临床上一些复杂病例的处理往往需要口腔医学多个二级学科如牙周、牙体、修复、正畸、种植、外科 等联合治疗,即要求用全科诊疗的思维进行临床决策,一个好的治疗结局包括有最佳的预后、最少的并发症,并能使效果长期保持稳定。

 全科诊疗的设计  我们在对病例进行全科诊疗的设计时,鉴于可能涉及的二级学科多且存在交叉,并且在某些难点处理时需要体现一定深度的专科特色,治疗方案的确定需要进行系统而全面地评估,比如平衡患者收益和医疗风险,评估医生的能力和经验是否可以胜任拟选择的治疗操作,另外也需要考虑患者是否能够进行定期的维护和复查。综合以上因素,对类似的病例,不同的医生和团队治疗策略的选择、计划和执行会有所不同。对牙髓根尖周病以及牙周疾病患牙,可以按常规进行根管治疗、牙周基础治疗、根尖手术以及牙周手术治疗等; 但在临床条件较为复杂时, 经治医生或治疗团队会将一 些无法满足上述常规适应证治疗的患牙判断为无法保留的牙齿(hopeless teeth),倾向于拔除,称之为 “医源性拔除”。然而,何为无法保留的牙齿,没有明确的标准,各经治医生之间所掌握的尺度差异较大,与各自的专业背景、知识储备以及掌握的临床技能有关。 来自于牙周病学领域一项经典的针对斯里兰卡茶叶工人牙周疾病严重程度的横断面研究表明,尽管口腔卫生状况不尽乐观,但整个研究人群中重度牙周炎比例不足10%,其余均为轻中重度牙周炎患者;该结果与Papapanou等的研究认为人群中重度牙周炎比例为 10%~15%类似。

 牙周疾病危险因素评估  上述结论提示人群中的牙周炎易感性是不同的, 这为我们进行牙周治疗、全科诊疗以及种植治疗提供了一个有意义的切入点:即在牙科治疗前,可先进行牙周疾病危险因素评估(图1), 将重度牙周炎和/或高危牙周炎患者鉴别出来,使其与轻、中度牙周炎个体区别对待。对前者首先要进行系统及完善的牙周治疗,并尽量推迟失牙后种植的时间,从而降低发现种植体失败的几率;而对后者,要有信心通过适当的治疗将患牙有质量地保存下来,其中涉及到的手术治疗包括根尖手术以及各类型的牙周手术,可统称为牙齿保存手术 (tooth preservingsurgery)。

图1 牙周危险因素评估图

 牙周手术的类型  在全科诊疗中,该类型手术可应用于: ①天然牙周骨缺损包括根分叉病变(Furcation Involvement,FI)的治疗;②冠/根折裂牙保存治疗;③牙周牙髓联合病变患牙切除及再生手术联合治疗;④根尖、牙周病变患牙根尖手术联合牙周再生手术治疗;⑤配合正畸及修复治疗;⑥牙槽嵴位点保存治疗; ⑦种植体周围骨缺损及软组织增量治疗。

天然牙骨缺损的牙周再生手术

天然牙骨缺损的手术治疗主要用引导牙周组织再生术(Guided Tissue Regeneration,GTR)并结合牙周骨成形/切除术完成(图 2)。GTR手术原理是采用生物相容性的屏障膜,阻止龈瓣上的牙龈上皮及牙龈结缔组织与根面接触,引导牙周膜内的细胞向冠方增殖并占据根面,分化出成牙骨质细胞、成骨细胞和成纤维细胞,形成新的牙骨质、牙槽骨,并有新的牙周膜纤维埋入其中,从而形成牙周新附着。适应证包括:①天然牙骨下袋,尤其对三壁骨内缺损效果佳;②Ⅱ度根分叉病变;③涉及不同牙面的牙槽骨缺损;④种植体周围骨缺损。手术操作在经典改良Widman 翻瓣术 (MWF)基础上,附加了:① 翻牙周黏骨膜瓣超过骨缺损;②骨内缺损植入骨粉/ 和自体骨混合物重建或稍过量重建牙槽嵴外形(超过骨水平1~2mm);③放置、固定可吸收胶原屏障膜包绕骨移植材料,维持骨再生空间的稳定;④黏骨膜瓣根方配合骨膜切口、半厚瓣分离操作,充分减张,冠向复位移动瓣,采用水平褥式缝合并结合单纯间断或垂直褥式缝合严密覆盖移植物。有利GTR效果的解剖因素包括:①较深的(≥4mm)骨内缺损;②较窄的(<45度)缺损角 度;③3壁骨内缺损;④无/ 小根分叉病变;⑤足够的软组织厚度(>1.1mm)和 角化龈宽度(2mm)。不利因素包括:①浅的骨内缺损;②较宽的(>45度)缺 损角度;③1壁或2壁骨内缺 损 ;④深/大根分叉病变。GTR手术可使探诊附着增 加(probing attachment gain)3.4~3.86 mm, 骨缺损再生1.1~4.3mm。

图2 左上2邻面及唇、舌侧一壁+二壁深达根尖的骨下袋,GTR术后6个月骨充填明显,此病例有前牙美学修复需求

根分叉病变的治疗

当牙周炎症、牙槽骨破坏累及根分叉部位时,由于其特殊的解剖条件,比如:①开口位置过低或过小;②分叉穹隆及周围根面形态复杂;③牙颈部釉珠;④根分叉存在副根管或单独根管与髓腔感染相通等特点增加了菌斑控制的难度,导致伴有根分叉病变(Furcation Involvement,FI)的患牙预后相对较差。其治疗原则是消除 不利于菌斑控制的因素,彻底清创根面并进行功能恢复。治疗方法包括:① 闭合性根面刮治及平整 (Root Scaling and Debridement, RSD);②翻瓣;③GTR;④根分叉成形术(Furcationplasty);⑤隧道成形术(Tunneling procedures);⑥牙根截除术(root amputation);⑦半牙或三分牙切开术 (Hemisection/Trisection);⑧根向复位瓣术;⑨ 拔除后种植修复。按照根分叉病变严重程度,对于Ⅰ度FI,适用于方法1和/或2;对于Ⅱ度FI,适用于方法2和3;对于Ⅲ度FI,按照上、下颌牙齿及牙根受累范围,可分别选用方法4至方法8。

如图3所示,下颌磨牙Ⅱ度根分叉病变,骨缺损垂直方向近根尖、水平方向至舌侧嵴顶,GTR术后即刻及1周软组织完全覆盖根分叉区。术后1年,颊侧牙龈有退缩,表明颊侧骨嵴顶有改建吸收,X线片示根分叉区骨高度、密度有增加,但未完全充满根分叉区,说明对伴有垂直和水平方向缺损严重的根分叉病变,采用可吸收胶原膜的GTR术不能获得完全的再生效果,但临床结果尚理想,探诊深度3mm,牙龈无探诊出血,无牙髓症状。

图3 根分叉病变病例,ABCDE为手术中口内照;FG为术后即刻口内照;HIJ为术后1周口内照;KL为术后1年口内照;M为术前根尖片;N为术后3个月根尖片;O为术后6个月根尖片;P为术后1年根尖片

冠/根折裂牙保存治疗

牙根折(Root of Fracture,ROF)或根纵裂(Vertical Root Fracture,VRF)是牙齿根管治疗(RCT)后严重并发症之一,占到根管治疗后失败需要拔除总数的11%~30%(Tsesis, Rosen)。Yoshino研究表明在全部636颗RCT后6个月内发生失败需要拔除的患牙中,根折发生率占31.7%。针对多根牙解剖特点,将病变折裂牙根去除,同时采用GTR原理将周围吸收破坏的牙槽嵴进行再生,从原理上是可行的,术后采用适当的修复技术,可有效改善使用质量、降低拔牙比例、延长牙齿寿命(图4~5)。

图4为下颌第一磨牙髓室底颊舌向裂,近中冠根截断、拔除并行拔牙位点GTR术,术后利用远中根行桩冠修复,术后7年可见近中根拔牙位点牙根形状高密度影像。图5为下颌第一磨牙近中根侧穿,近中冠根截断、拔除并行拔牙位点GTR术,术后利用远中根及前磨牙行联冠修复,术后7年可见近中根拔牙位点牙根形状高密度影像。

图4 下颌第一磨牙根折病例,图中圆圈处为术后7年根尖片,拔牙位点牙根形状高密度影像

图5 下颌第一磨牙根折病例, A为术后6周根尖片;B为术后7年根尖片,拔牙位点牙根形状高密度影像

牙周牙髓联合病变牙周切除及再生联合手术治疗

对多牙根的牙周牙髓联合病变患牙,当牙髓来源的感染或由于医源性失误(如底穿、侧穿等)导致无法通过正向或根尖手术来处理病变牙根的;或牙周病变导致1个或2个牙根周围骨质破坏范围较大时,可采取切除及再生联合手术治疗,主动设计将病变牙根去除,同时再生周围缺损牙槽骨,可显著提高该类病例仅观察不治疗、或常规维护治疗、或单纯翻瓣和/或再生手术的治疗效果,达到提高使用质量、保存患牙的目的。牙髓来源牙周牙髓联合病变手术治疗病例见图6~7;牙周来源的牙周牙髓联合病变手术治疗如图8所示。

图6 上颌第二磨牙遗漏颊侧第三根管,根管再治疗时将髓室底穿孔误认为第三根管并行根充及固定桥修复。半年后可见髓室底穿伴根分叉区严重骨吸收。保留原修复体,行颊侧第三牙根截除术,同时取出穿孔的牙胶尖,并行骨缺损再生治疗

图7 下颌第一磨牙远中根尖病变波及根分叉区并在根分叉牙龈表面形成窦道,原因是颊侧根尖部骨板较厚,翻瓣显示近中根远中及颊侧骨板均有破坏,行远中冠根截除术+根尖囊肿搔刮及骨缺损再生治疗

图8 上颌第一磨牙金属桩冠修复后,颊侧深牙周袋伴颊侧骨板吸收至根尖区,保留原有牙冠,行双颊根截除暨拔牙位点GTR术。A为术后5年根尖片,使用状况良好 

根尖、牙周病变联合根尖手术及牙周再生手术治疗

按照根尖周骨缺损范围 Kim & Kratchman以及Enrique Merino将根尖周病变分别分为6类和4类,以后者为例,分别为:①大范围骨缺损(largebonedefect,LBD);②贯通型骨缺损(Through and through defects,TTBD);③根尖牙槽嵴向骨缺损(Apicomarginal bone defects,AMBD);④侧方牙槽嵴向骨缺损(Latero marginal bone defect,LMBD)。

当根尖周病变侧向以及冠向累及牙槽嵴顶时,根尖病变与牙周骨缺损相通, 需要根尖手术和牙周再生手术联合治疗。治疗原则是在根尖手术基础上附加牙周根面清创以及规范引导牙周组织再生(图9~11)。

图9 上颌第二前磨牙根尖手术同时行上颌第一磨牙牙槽嵴顶缺损GTR术, A为术后即刻根尖片; B为术后3个月根尖片; C为术后6个月根尖片; D为术后1年根尖片 

图10 左上侧切牙根尖AMBD缺损至远中、唇侧牙槽嵴顶成一壁及二壁复合骨下袋,同时行根尖手术及牙槽嵴骨缺损GTR术,术后可见根尖周及远中角形缺损显著骨充填

图11 左上前磨牙双根,截除纵裂颊根,保留腭侧牙根,并行骨缺损GTR术,A、B为术前 CBCT片; C、D为术后3个月CBCT片 

各种类型的牙周手术配合根尖手术,可以为疑难患牙的保留提供手术治疗方案。未来我们将继续刊登李峥副主任医师撰写的有关于牙周手术治配合正畸及修复治疗、牙槽嵴位点保存治疗和牙周手术并发症及其处理的内容,敬请关注。

作者简介

李峥副主任医师

李峥,北京大学牙周病学专业临床博士,副主任医师,就职于北京大学第三医院口 腔科,北京口腔医学会牙周病学专业委员会委员。科研方向为牙周疾病病因学及牙周健康与全身健康的关系研究。临床专业特长为牙周疾病系统治疗及各型手术治疗, 擅 长牙周炎患者多学科综合治疗及危重疑难患牙的联合手术治疗。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第284期06~08

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粘接修复的失败和提示——姜婷教授

粘接修复的失败和提示——姜婷教授

原创 今日口腔 中国医学论坛报今日口腔 4月24日

粘接修复是一种常用的口腔修复治疗方式,本文从典型的粘接修复方式入手,详细介绍各类粘接修复失败的表现和对临床工作者的提示。

作者:姜婷

北京大学口腔医院 

典型的粘接修复

典型的对牙体缺损和牙列缺损的口腔粘接修复包括粘接在牙釉质表面的全瓷贴面(唇贴面、舌贴面和贴面)和粘接固定义齿(粘接桥),粘接在牙本质表面的玻璃纤维增强树脂桩核以及全冠,同时粘接在牙釉质和牙本质表面的嵌体修复、高嵌体修复和部分冠修复等。

 全瓷贴面   通过使用全瓷贴面可以很好地修复前牙间隙(图1)、牙釉质发育不全(图2)、异色牙等美学缺陷。

图1 二硅酸锂增强热压铸造玻璃陶瓷贴面关闭牙间隙

图2 全瓷贴面修复牙釉质发育不全

 粘接固定义齿   对于前牙缺失、两侧基牙因牙周病而松动的患者,使用玻璃纤维增强的复合树脂材料,通过夹板式粘接固定义齿的修复方式,不但可以恢复缺失牙的功能,改善美观效果,而且对两侧松动的基牙可以起到固定的作用,如果患者还存在牙龈退缩的问题,还可以使用牙龈色树脂进行软组织的修复,提高美学效果(图3)。

图3 玻璃纤维增强瓷化树脂夹板式粘接桥修复下颌前牙缺失

 高嵌体修复   对于根管治疗后的牙齿,与传统的桩核冠修复方式相比,覆盖全面的高嵌体修复方式更微创。对于缺损面积有限的根管治疗牙的修复,采用全冠修复会磨除60%左右的牙体组织,如果采用高嵌体修复方式,可大大减少磨牙量,保留牙体组织,通过髓腔洞型引导高嵌体就位并增加辅助固位,亦可达到良好的抗折和修复效果(图4)。

图4 CAD/CAM切削(二硅酸锂增强玻璃陶瓷)高嵌体修复根管治疗后的下颌第二磨牙

覆盖咬合面的高嵌体或者面部分冠在应力传导上优于只覆盖部分咬合面的嵌体,为防止根管治疗牙折裂,优选将面全覆盖的贴面或者面部分冠;对于多次充填失败,存在较大面或邻面缺损的活髓牙的修复,高嵌体亦可以达到较好的修复效果(图5)。

图5 咬合面大面积缺损形成窝洞的上颌第一磨牙(活髓牙)用高嵌体进行修复

另外,牙齿面中重度磨耗的活髓牙病例也适用于高嵌体或者贴面修复。这类患者往往存在牙齿敏感、咀嚼效率下降等情况,修复后可缓解患者的临床症状,恢复牙齿的功能(图6)。

图6 中重度磨耗的下颌第二磨牙用CAD/CAM切削玻璃陶瓷贴面粘接覆盖改善症状

在进行这种修复时,最重要的是尽可能的保留和利用牙釉质进行粘接。基牙预备时不过多去除牙体组织,只是降低高陡的牙尖,预备围绕咬合面的互相平行的垂直向短轴面和1 mm宽的直角肩台,或者在原有缺损洞型外不额外预备肩台,只做微创基牙预备,仔细去除洞型周边的悬釉组织,避免侧向咬合力作用时存在过薄牙体组织而发生折断,降低牙尖高度保证咬合面留有充分的修复体间隙。

粘接力到底有多大?

是否能满足临床的需求?

粘接修复成功与否和有多少粘接面积尤其是牙釉质面积密切相关。通常,牙釉质的粘接强度要大于牙本质, 实验室检测粘接强度可用微剪切和微拉伸粘接强度、抗折强度等方法。牙釉质在全酸蚀后的平均树脂粘接强度(剪切力)为30 MPa,牙本质则为20 MPa,而不同牙位的牙釉质粘接面积举例如表1。

表1 不同牙位的牙釉质粘接面积

粘接力的表示常以压强MPa 为单位,1MPa≈10 Kg/cm2,成年人的咬合力约为22.4~68.3kg,所以只要有1 cm2以上的牙釉质粘接面积,剪切粘接力就大于咬合力。当然,咬合力负载方向主要以垂直向和侧向力为主,和实验室里的检测方向是有区别的,不能简单的推测是否能抵抗咬合力的大小,而且在临床上牙体预备量不同,剩余牙釉质的量也不同。以上颌中切牙唇侧为例(图7),牙釉质厚度在牙颈部只有0.3~0.4 mm,在中部只有0.5~0.7 mm,在切缘只有0.7~0.9 mm,在牙体预备过程中,一旦磨除牙釉质过多,就可能造成牙本质暴露,增加贴面脱落和折裂的风险。材料过薄容易发生折裂,使实际粘接强度发生变化,在牙体预备时一定要注意保留充分量的牙釉质和剩余牙体组织。根管治疗后下颌第二磨牙的牙釉质厚度约0.1 cm(图8)。

图7 中切牙唇面平均尺寸

图8 根管治疗后下颌第二磨牙的牙釉质厚度(约0.1 cm)

不同类型粘接修复的失败和提示

全瓷贴面的失败

全瓷贴面的失败表现主要是贴面脱落(图9)和折裂。

图9 瓷贴面脱落,考虑基牙预备过深,牙釉质剩余过少

根据临床研究,全瓷贴面的10 年平均存活率是86%,而粘接面全部是牙釉质时成功率高达99%,仅边缘为牙釉质时成功率是94%,贴面边缘在牙本质上时失败率是牙釉质时的10 倍。牙冠延长后行瓷贴面修复的失败率增加2.3倍。另有研究显示,失败率和瓷贴面的厚度及牙釉质的厚度成反比。

要保证粘接修复长期稳定要注意以下几点:充分的粘接面积,比如牙釉质粘接面积在70%以上;基牙预备在牙釉质厚度之内;选择合适的树脂粘接系统,能达到光固化初期固定后加强光固化使树脂充分聚合;表面污染影响粘接强度,止血剂降低牙本质粘接强度,所以粘接时要良好隔湿并避免污染;修复材料具有一定的强度和厚度以避免折裂。要控制咬合力对修复体的影响,比如避免咬在瓷贴面的粘接界面,去除咬合干扰,在下颌前伸运动到对刃位时,上下前牙同时接触,天然牙重接触,修复体轻接触,后牙脱离接触;在下颌侧方运动时,工作侧尖牙和/或一对以上的后牙颊尖同时接触,非工作侧后牙脱离接触,使力分散,免于创伤。

粘接义齿的失败

粘接固定义齿的失败表现为脱粘接(15%)和折裂(4.1%),而折裂最常发生在翼板和桥体的连结体处(图10~11)。研究显示,粘接固定义齿的5年平均存活率为91.4% [95% 可信区间(CI) 为86.7~94.4%],10年平均存活率为82.9% (95% CI为73.2~89.3%)。其中,氧化锆支架的存活率高,单端桥体的存活率高,前牙的存活率高。

图10 玻璃纤维增强树脂粘接桥的连接体断裂

图11 玻璃纤维增强树脂粘接桥脱落

为了减少脱粘接的比例,应该注意在不影响牙周健康和咬合的情况下尽量加大翼板的粘接面积,使用弹性大的树脂粘接系统,粘接过程需要有严格隔湿措施(如使用橡皮障);对于连接体容易折断的现象,应该特别注意以下几点:尽量做到连接体高度大于4 mm,厚度大于1 mm,连接体横断面积大于16 mm2,必要时增加厚度和材料强度。为了避免对牙周健康的不良影响,翼板的下缘(舌侧边缘)要位于龈上1 mm,翼板和连接体下方不压迫龈乳头,粘固后彻底去除多余树脂水门汀,维持牙齿生理形态,定期进行彻底牙周洁治,对患者进行口腔卫生指导。

高嵌体的粘接失败

高嵌体的失败主要表现为修复体折裂和脱落(图12),折裂主要发生在修复体过薄或厚度不均时薄厚交界的应力集中处。有研究显示,高嵌体的10年生存率大于90%,例如210个后牙热压铸瓷(IPS Empress)高嵌体3 年失败率在3.33%。研究也发现第二磨牙的高嵌体失败率高,死髓牙的高嵌体失败率高,材料厚度小于2mm时高嵌体失败率高。高嵌体边缘在牙本质上时失败率远高于在牙釉质上。全酸蚀(酸蚀-冲洗)的3步粘接法成功率较高。

图12 重度磨耗牙用贴面修复后上颌第二磨牙贴面折裂

临床制作高嵌体的常用材料有瓷化树脂、玻璃纤维(E 玻璃纤维或石英纤维)增强瓷化树脂、热压铸造二硅酸锂增强玻璃陶瓷、以及CAD/CAM切削+烧结二硅酸锂增强玻璃陶瓷等。当修复体较薄(小于1.5mm)时,玻璃纤维增强瓷化树脂的抗折强度较大,而修复体有一定厚度(大于1.5mm)时,CAD/CAM 切削+烧结二硅酸锂增强玻璃陶瓷的抗折强度较大。

高嵌体的粘接修复也需要保证充分的粘接面积,当同时依赖牙釉质和牙本质混合粘接时应注意有足够的牙釉质面积(50%以上),如果牙釉质不完整或缺损超过一壁,则应该改设计为全冠修复体。选择双重固化的树脂粘接系统。另外,修复体应该有充分的强度和厚度,避免厚度不均产生应力集中线;粘接时隔湿处理避免污染;咬合接触调整为邻牙紧密接触时的高嵌体轻接触。

如果修复体脱落后需要再粘接,则牙釉质表面粘接时强度无变化,但牙本质表面再粘接时强度下降。

玻璃纤维桩树脂核的粘接

玻璃纤维桩树脂核失败的主要表现是桩/桩核脱落或者玻璃纤维桩折断后桩核冠脱落(图13)。用成品纤维桩+树脂核的临床研究显示11%(4/36牙)的前牙桩核折裂,2.6%(2/73牙)的后牙桩核折裂。平均整体存活时间是90 个月。原因有脱落患牙的牙本质肩领不足、固位形差和桩核粘接后边缘发生微渗漏,造成粘接失败。2 mm 以上的牙本质肩领是保证桩核冠能长期存留的重要因素(图14)。

图13 玻璃纤维桩树脂核脱落后的基牙状态,缺乏充分牙体组织,唇侧和邻面的牙本质肩领高度小于0.5 mm。桩核表面有污染着色,有粘接界面的微渗漏和粘接失败

图14 牙本质肩领对牙冠脱位的抵抗作用

(本文部分内容参考自姜婷教授主编,人民卫生出版社2019 年出版的《实用口腔粘接技术图谱》一书)

作者简介

姜婷,北京大学口腔医学院修复科教授,主任医师,博士生导师,从事口腔修复学和学相关的医教研工作及临床咬合、口腔粘接修复、骨组织工程再生等方面科学研究;承担多项国家自然科学基金项目和省部级科研项目。是中华口腔医学会口腔修复学专委会委员,是国际牙科研究会、国际修复学院等国际学术团体会员。在国内外核心杂志发表专业论著70余篇,获得北京市科技二等奖(第二人)一次、三等奖(第三人)两次。主编和参编专业书籍及翻译专业书籍17部,包括《全口咬合重建》、《实用口腔粘接修复技术图谱》等。2015年获得北京大学医学部优秀教师称号。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第294期03~05版

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本期编辑:CMT零一

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超嵌体、合贴面、髓高嵌体、髓超嵌体——后牙椅旁CAD/CAM修复的洞型分类

超嵌体、合贴面、髓高嵌体、髓超嵌体——后牙椅旁CAD/CAM修复的洞型分类

2017-03-07 18:51 根管治疗

目前,针对后牙椅旁CAD/CAM全瓷嵌体修复的洞型分类及命名尚不统一,第四军医大学口腔医院牙体牙髓科尝试将后牙缺损椅旁CAD/CAM修复洞型分为8种,以便于描述和交流。

昨天在微信中我们介绍了椅旁CAD/CAM修复洞型中的嵌体、高嵌体、全冠及嵌体冠 ,今天我们将继续介绍超嵌体、牙合贴面、髓高嵌体、髓超嵌体。

作者:田宇

第四军医大学口腔医院

超嵌体(Overlay)★

当修复体将牙齿咬合面全部覆盖时,将其称为超嵌体(Overlay)。超嵌体是一种特殊形式的高嵌体,通常在剩余牙体组织较薄弱时,采用这种修复方式保护剩余牙尖及侧壁,防止折裂(图10)。对于活髓牙,利用树脂粘接技术固位的瓷嵌体和高嵌体(部分覆盖咬合面),不仅能够保留更多的牙体组织,而且已经取得了令人信服的临床效果,因此,活髓牙已经较少采用超嵌体修复。而对于死髓牙的超嵌体修复,我们将其归类为髓超嵌体,具体见后。

图10 磨牙超嵌体的牙体预备。A.超嵌体预备后牙合面观;B.超嵌体预备后邻面观;C.超嵌体预备后颊面观

牙合贴面(Occlusal Veneer)★

1983年瓷贴面技术成功应用于临床,用来遮盖变色、四环素牙或氟斑牙,提高牙齿的美学效果,该技术主要应用于前牙的修复。采用全瓷粘接技术的嵌体和高嵌体修复的长期可靠性也获得了临床证实,这些促进了其修复适应证的进一步扩大,包括治疗较广泛的牙齿磨耗和隐裂牙齿。充分利用瓷贴面的粘接原则来弥补固位形态的降低,就发展出了一种没有固位形设计的薄的onlay/overlay形式的后牙修复体——牙合贴面(Occlusal Veneer),简单理解就是后牙咬合面的贴面(图11~12)。

图11 磨牙牙合贴面的牙体预备。A.牙合贴面预备后牙合面观;B.牙合贴面前邻面观;C.牙合贴面预备后邻面观;D.牙合贴面预备后颊面观

瓷材料的高弹性模量要求其必须具有一定厚度以承受咬合压力,通常牙合贴面瓷修复体的厚度推荐在1.5~2 mm,新的抗疲劳强度更高的材料的应用可以保留更多的健康牙体组织,目前可供选择的材料包括玻璃陶瓷、加强玻璃陶瓷、树脂改良玻璃陶瓷以及可切削树脂等。马涅(Magne)等利用体外实验研究了陶瓷和树脂材料制作的牙合贴面的抗疲劳性能,发现树脂材料制作的牙合贴面具有更高的抗疲劳性能。

图12 26牙合贴面修复。A.26修复前牙合面形态;B.对颌牙36牙尖强壮,稍伸长;C.26牙体预备后牙合面观;D.36调磨牙尖,降低咬合,注意避免牙本质暴露;E.26弹性瓷牙合贴面修复后牙合面观;F.26弹性瓷牙合贴面修复后颊面观

虽然后牙牙合贴面修复的材料选择和远期临床可靠性仍需要有更多的临床数据来验证,但这种更加保存的修复方式无疑为后牙牙合面缺损的修复提供了新的选择。

髓高嵌体(Endo-onaly)

髓高嵌体(Endo-onlay)是一种针对根管治疗后的牙齿制备的利用髓腔固位形态的高嵌体洞型。其增加了瓷修复体的髓腔机械固位形态,同时保护相对薄弱的牙尖结构。根管治疗后的后牙通常建议做全冠修复来保护牙齿。但有时牙体组织的缺损很广泛,仅剩余较薄的牙体组织侧壁,全冠预备将导致剩余牙体组织的进一步减少;或者有时仅因为邻面较局限龋坏引起的牙髓炎症而进行的根管治疗,剩余牙体组织侧壁仍具有较强的抗力。这种情况能否采用更加保存的高嵌体来修复呢?

亚马内尔(Yamanel)等用三维有限元法研究了树脂或瓷嵌体、高嵌体修复对牙齿应力分布的影响,结果发现全瓷嵌体、高嵌体能够传导到牙体组织的应力更小,推测瓷嵌体、高嵌体修复对死髓牙会有同样好的效果。厄兹杨尼(Ozyoney)等临床评价了玻璃陶瓷高嵌体修复根管治疗后严重缺损牙齿的效果,经4年的随访评价,成功率为92.5%。霍姆西(Homsy)等临床比较了瓷嵌体/高嵌体修复活髓或死髓后牙,经过2年的临床观察,采用瓷嵌体/高嵌体修复的后牙,死髓牙组和活髓牙组之间没有差别。

虽然这些研究初步证实了髓高嵌体修复的临床有效性,但这种修复体形态设计仍需要有更多及更长时间的临床研究来验证。

磨牙髓高嵌体牙体预备如图 13。

图13 磨牙髓高嵌体的牙体预备。A.髓高嵌体预备后牙合面观;B.髓高嵌体预备后邻面观;C.髓高嵌体预备后颊面观

髓超嵌体(Endo-overlay)

髓超嵌体(Endo-overlay, Endocrown)就是指增加了髓腔固位形态的超嵌体洞型。对于根管治疗后的后牙,覆盖整个咬合面的修复形式仍然是被多数口腔医师所推荐的。Pissis等于1995年报道了髓腔固位陶瓷部分冠来修复根管治疗后的磨牙。宾多(Bindl)和默尔曼(Mörmann)在1999年将这种修复体形式命名为“endocrown”,是指这种既有宏观机械固位,又有微观粘接固位的,锚定在后牙牙髓腔内的陶瓷一体冠。髓超嵌体的边缘位于牙颈部之上,远离颈部的设计保留了更多的牙釉质,提高了粘接的效果。

图14 磨牙髓超嵌体的牙体预备。A.髓超嵌体预备后牙合面观;B.髓超嵌体预备前邻面观;C.髓超嵌体预备后邻面观;D.髓超嵌体预备后颊面观

Homsy等的临床研究虽然证实瓷嵌体/高嵌体修复的后牙,死髓牙组和活髓牙组之间没有差别,但在其选择的病例中,修复体的宽度约为颊舌侧牙尖间距离的1/2。对于更广泛的牙体组织缺损,仍然建议采用覆盖整个咬合面的超嵌体形式的修复体设计。根据迪肯(Dijken)等的研究,覆盖牙尖的玻璃陶瓷超嵌体的理想厚度要达到2 mm。林(Lin)等的研究建议缺损累及两侧邻接面的根管治疗后的后牙,典型的MOD缺损,应采用髓超嵌体的方式修复,以对抗咬合压力并防止牙尖的侧方折裂。

与全冠相比,髓超嵌体可以使修复体边缘远离牙周膜,且保留了周围的牙釉质,釉质粘接的优良性能有利于获得修复体的边缘稳定性,更好地防止微渗漏。目前的一些临床研究表明,髓超嵌体的成功率介于94%~100%,其临床表现类似甚至优于传统的桩核冠修复,提示全瓷髓超嵌体修复方式适用于较大牙体缺损的根管治疗后的后牙。能够保留更多健康牙体组织的髓超嵌体修复方式尚未广泛开展,应当进一步推广应用。

磨牙髓超嵌体的牙体预备如图14(上图),临床示例如图15(下图)。

图15 46牙髓超嵌体修复。A.46术前牙合面形态;B.46根管治疗并髓超嵌体预备后牙合面观;C.电脑设计修复体;D.修复体颊舌向剖面形态;E.46修复完成后;F.46修复完成后不同角度

小结

为了便于描述和交流,我们依据牙体缺损的部位和牙体预备后的窝洞形态,将后牙缺损椅旁CAD/CAM修复洞型分为以上8种,各种洞型之间既相对独立,又有一定的内在联系。例如,超嵌体是一种特殊类型的高嵌体,咬合面全部覆盖的高嵌体就是超嵌体;牙合贴面可以看做是一种特殊类型的超嵌体,其是没有盒型洞固位形式的超嵌体,或者说是一种特殊的部分冠,由于玻璃陶瓷修复体树脂粘接固位的特性,当将部分冠边缘向牙齿牙合向设置时,就成了牙合贴面。

此分类法基本覆盖了各种后牙缺损及其修复洞型,虽然有些修复类型的临床适应证及长期效果仍有待更多的临床研究来佐证,但统一规范的分类命名无疑会为后牙缺损椅旁CAD/CAM修复设计提供指导,有利于后牙全瓷修复技术的推广应用和医师之间的学术交流。

作者简介

田宇,医学博士,副教授、副主任医师,硕士研究生导师。第四军医大学口腔医院牙体牙髓病科副主任。担任中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会委员,陕西省口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会副主任委员,全国卫生产业企业管理协会数字化口腔产业分会常委。主要从事牙体牙髓病的临床、教学和科研工作。临床专长为疑难根管的显微治疗,牙体缺损的椅旁CAD/CAM修复技术。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第148期第07~08版

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IDS 即刻牙本质封闭-韩慧敏的博客-KQ88口腔博客

IDS 即刻牙本质封闭-韩慧敏的博客-KQ88口腔博客

               牙体预备后取模前使用DBA封闭牙本质小管,消除牙体敏感,减轻细菌微渗漏,增加牙本质粘结固位 

牙本质根管口的处理:

1.根充剂的选择(死髓牙):不含丁香油 

2.冲洗剂的选择:洗必泰最佳 

3.髓腔处理材料的选择:玻璃离子、树脂

步骤

 •活髓牙 •

1.牙本质浅层:37%磷酸15s+粘结剂+树脂 

2.牙本质深层:a 37%磷酸10S+粘结剂+树脂                                                                                                                            b 自酸+粘结剂+树脂                                                                                           

                         c 自酸+37%磷酸10S+粘结剂+树脂

死髓牙 

•1.髓腔:37%磷酸60S+粘结剂+流体树脂+树脂 

2.根管口:a 37%磷酸60S+粘结剂+流体树脂+树脂                                          

                  b 37%磷酸60S+粘结剂+玻璃离子+流体树脂+树脂

基牙build-up髓腔内部重建

1、封闭牙本质小管,减少微渗漏防止术后敏感 

2、防止牙本质胶原纤维塌陷   增强粘结强度 

3、消除倒凹,洞型光滑  预备更微创 

4、粘结操作更简单 瓷层更均匀 

5、更准确就位  就位制动

BLOCK-OUT  IDS  操作步骤

1.暴露新鲜牙本质 

2.35%-37%磷酸处理牙本质,活髓牙10-15S,死髓牙40-60S 

3、流动水冲洗,吹干 

4、涂布底漆+粘结剂 

5、流体树脂封闭根管口(厚度小于1mm) 

6、树脂分层充填,光照 

7、涂布阻氧剂光照 

8、去除阻氧   

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什么情况下推荐口服异维A酸治疗痤疮(痘痘)

皮肤科医生王子洋

05/26/2020

什么情况下推荐口服异维A酸治疗痤疮(痘痘)1.重度痤疮,尤其是有较多结节,囊肿时的首选用药。痤疮到了这样的程度异维A酸就是首选了,没有之一。2.其他治疗效果不好的中度痤疮。口服抗生素、抗雄激素、配合外用药对于大多数中度痤疮都是有效的,但是有些特别顽固的中度痤疮,其他治疗治不好时,要口服异维A酸。3.其他治疗能控制好,但是停药复发特别频繁。目前国际上越来越提倡减少抗生素的使用剂量和疗程,一般情况下口服抗生素疗程不应超过3-4个月。停用抗生素后一般需要配合外用维甲酸类药物维持治疗预防复发,如果维持不住,复发频繁,此时要考虑口服异维A酸,因为异维A酸是唯一能减少复发的药物。4.特别容易遗留明显痘坑、痘疤的痤疮。有些人即使痤疮不重,但是特别容易留疤痕,因为疤痕处理困难,对外观影响很大,所以针对这种情况推荐早期干预,积极使用效果确切的药物比如口服异维A酸,来预防更多疤痕的形成。最后之所以对异维A酸的使用作出以上推荐和限制,最主要的原因就是异维A酸有各种副作用风险,请一定要在专科医生的指导下使用。参考文献:Optimizing Isotretinoin Treatment of Acne: Update on Current Recommendations for Monitoring, Dosing, Safety, Adverse Effects, Compliance, and Outcomes

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自助计算SCI即时影响因子(实时IF计算方法)

自助计算SCI即时影响因子(实时IF计算方法)

自助计算SCI即时影响因子(实时IF计算方法)

服务生



2020年2月29日 pm8:30


投稿指南
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对于研党(尤其是博士)来说,由于毕业需要发表SCI论文以及影响因子(IF)的要求,就不得不关注影响因子,甚至觉得影响因子大于天

因此,研党希望自己发表的论文的影响因子能上涨,这对于自己毕业和找工作(或做博后)都是十分有利的。那么,何不在投稿之前,先看看自己将要投的SCI期刊当前的影响因子呢?实在没必要等到每年6-7月份JCR公布新一年的影响因子才追悔莫及。鉴于此,我写了一下可以自助计算SCI期刊实时影响因子的方法,希望能对大家有所帮助。文章虽短,但是精悍。且读且珍惜~如果没有条件可移步:无偿代计算SCI期刊实时影响因子(即时IF),我们帮您无偿代计算SCI期刊实时影响因子。

01 影响因子计算方法

以2019年要公布的影响因子为例,其实它是期刊2018年的影响因子。计算公式如下:IF = C / (M+N)IF为期刊2018年的影响因子,M为期刊2016年发表的文章数量,N为2017年发表的文章数量,C为该期刊2016和2017年这两年发表的文章在2018年被引用的总次数

02 计算方法

进入Web of Science,对图中红圈的位置进行设置,并输入期刊名字(此处以新英格兰医学New England Journal of Medicine为例)即可。

→ 在出版年里限制2017年和2016年两个发表年份。→ 在文献类型里选中ARTICLE和REVIEW。再点击精炼即可。

然后返回本页面的顶端,→ 点击“创建引文报告”。

在跳转的页面中,出版物总数 655 即为New England Journal of Medicine在2016和2017年两年发表的文章总数。

将页面往下拉,下面红框里的“37642”即为这些文章在2018年(统计数据截止至2019.03.15)被引用的次数,所以NEJM的实时影响因子计算为:37642/655=57.468

上述就是计算实时影响因子的方法,希望对研党有所帮助;不妥之处,敬请指正。欢迎交流!

03 开心一下

对于此刻计算的影响因子,由于前两年发表的文章总数(公式中的分母 M 和 N)已经确定,而数据库检索可能存在滞后,公式中的分子 C 尚未尘埃落定,所以,此时计算的及时影响因子一般要比6月份正式公布的要。但是,最终还是要以每年6月份官方公布的为准。

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评论列表(2条)

  • 13974808481 2020年3月23日 下午11:27

    C应该会变多,所以此时计算的即时影响因子一般要比6月份正式公布的要低吧?

    回复

    • 服务生 回复 13974808481 2020年3月24日 上午11:16

      这种情况是由于计算的时候分母只包含原创研究论文(original research paper)”和“评论(review)” , 除了这两个还有大量的editorial等其他类型的文章只算分子引用次数 不算分母文章数。还有些原因就是数据库里存在少部分的漏引错引调整。

      回复

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