超嵌体、合贴面、髓高嵌体、髓超嵌体——后牙椅旁CAD/CAM修复的洞型分类

2017-03-07 18:51 根管治疗

目前,针对后牙椅旁CAD/CAM全瓷嵌体修复的洞型分类及命名尚不统一,第四军医大学口腔医院牙体牙髓科尝试将后牙缺损椅旁CAD/CAM修复洞型分为8种,以便于描述和交流。

昨天在微信中我们介绍了椅旁CAD/CAM修复洞型中的嵌体、高嵌体、全冠及嵌体冠 ,今天我们将继续介绍超嵌体、牙合贴面、髓高嵌体、髓超嵌体。

作者:田宇

第四军医大学口腔医院

超嵌体(Overlay)★

当修复体将牙齿咬合面全部覆盖时,将其称为超嵌体(Overlay)。超嵌体是一种特殊形式的高嵌体,通常在剩余牙体组织较薄弱时,采用这种修复方式保护剩余牙尖及侧壁,防止折裂(图10)。对于活髓牙,利用树脂粘接技术固位的瓷嵌体和高嵌体(部分覆盖咬合面),不仅能够保留更多的牙体组织,而且已经取得了令人信服的临床效果,因此,活髓牙已经较少采用超嵌体修复。而对于死髓牙的超嵌体修复,我们将其归类为髓超嵌体,具体见后。

图10 磨牙超嵌体的牙体预备。A.超嵌体预备后牙合面观;B.超嵌体预备后邻面观;C.超嵌体预备后颊面观

牙合贴面(Occlusal Veneer)★

1983年瓷贴面技术成功应用于临床,用来遮盖变色、四环素牙或氟斑牙,提高牙齿的美学效果,该技术主要应用于前牙的修复。采用全瓷粘接技术的嵌体和高嵌体修复的长期可靠性也获得了临床证实,这些促进了其修复适应证的进一步扩大,包括治疗较广泛的牙齿磨耗和隐裂牙齿。充分利用瓷贴面的粘接原则来弥补固位形态的降低,就发展出了一种没有固位形设计的薄的onlay/overlay形式的后牙修复体——牙合贴面(Occlusal Veneer),简单理解就是后牙咬合面的贴面(图11~12)。

图11 磨牙牙合贴面的牙体预备。A.牙合贴面预备后牙合面观;B.牙合贴面前邻面观;C.牙合贴面预备后邻面观;D.牙合贴面预备后颊面观

瓷材料的高弹性模量要求其必须具有一定厚度以承受咬合压力,通常牙合贴面瓷修复体的厚度推荐在1.5~2 mm,新的抗疲劳强度更高的材料的应用可以保留更多的健康牙体组织,目前可供选择的材料包括玻璃陶瓷、加强玻璃陶瓷、树脂改良玻璃陶瓷以及可切削树脂等。马涅(Magne)等利用体外实验研究了陶瓷和树脂材料制作的牙合贴面的抗疲劳性能,发现树脂材料制作的牙合贴面具有更高的抗疲劳性能。

图12 26牙合贴面修复。A.26修复前牙合面形态;B.对颌牙36牙尖强壮,稍伸长;C.26牙体预备后牙合面观;D.36调磨牙尖,降低咬合,注意避免牙本质暴露;E.26弹性瓷牙合贴面修复后牙合面观;F.26弹性瓷牙合贴面修复后颊面观

虽然后牙牙合贴面修复的材料选择和远期临床可靠性仍需要有更多的临床数据来验证,但这种更加保存的修复方式无疑为后牙牙合面缺损的修复提供了新的选择。

髓高嵌体(Endo-onaly)

髓高嵌体(Endo-onlay)是一种针对根管治疗后的牙齿制备的利用髓腔固位形态的高嵌体洞型。其增加了瓷修复体的髓腔机械固位形态,同时保护相对薄弱的牙尖结构。根管治疗后的后牙通常建议做全冠修复来保护牙齿。但有时牙体组织的缺损很广泛,仅剩余较薄的牙体组织侧壁,全冠预备将导致剩余牙体组织的进一步减少;或者有时仅因为邻面较局限龋坏引起的牙髓炎症而进行的根管治疗,剩余牙体组织侧壁仍具有较强的抗力。这种情况能否采用更加保存的高嵌体来修复呢?

亚马内尔(Yamanel)等用三维有限元法研究了树脂或瓷嵌体、高嵌体修复对牙齿应力分布的影响,结果发现全瓷嵌体、高嵌体能够传导到牙体组织的应力更小,推测瓷嵌体、高嵌体修复对死髓牙会有同样好的效果。厄兹杨尼(Ozyoney)等临床评价了玻璃陶瓷高嵌体修复根管治疗后严重缺损牙齿的效果,经4年的随访评价,成功率为92.5%。霍姆西(Homsy)等临床比较了瓷嵌体/高嵌体修复活髓或死髓后牙,经过2年的临床观察,采用瓷嵌体/高嵌体修复的后牙,死髓牙组和活髓牙组之间没有差别。

虽然这些研究初步证实了髓高嵌体修复的临床有效性,但这种修复体形态设计仍需要有更多及更长时间的临床研究来验证。

磨牙髓高嵌体牙体预备如图 13。

图13 磨牙髓高嵌体的牙体预备。A.髓高嵌体预备后牙合面观;B.髓高嵌体预备后邻面观;C.髓高嵌体预备后颊面观

髓超嵌体(Endo-overlay)

髓超嵌体(Endo-overlay, Endocrown)就是指增加了髓腔固位形态的超嵌体洞型。对于根管治疗后的后牙,覆盖整个咬合面的修复形式仍然是被多数口腔医师所推荐的。Pissis等于1995年报道了髓腔固位陶瓷部分冠来修复根管治疗后的磨牙。宾多(Bindl)和默尔曼(Mörmann)在1999年将这种修复体形式命名为“endocrown”,是指这种既有宏观机械固位,又有微观粘接固位的,锚定在后牙牙髓腔内的陶瓷一体冠。髓超嵌体的边缘位于牙颈部之上,远离颈部的设计保留了更多的牙釉质,提高了粘接的效果。

图14 磨牙髓超嵌体的牙体预备。A.髓超嵌体预备后牙合面观;B.髓超嵌体预备前邻面观;C.髓超嵌体预备后邻面观;D.髓超嵌体预备后颊面观

Homsy等的临床研究虽然证实瓷嵌体/高嵌体修复的后牙,死髓牙组和活髓牙组之间没有差别,但在其选择的病例中,修复体的宽度约为颊舌侧牙尖间距离的1/2。对于更广泛的牙体组织缺损,仍然建议采用覆盖整个咬合面的超嵌体形式的修复体设计。根据迪肯(Dijken)等的研究,覆盖牙尖的玻璃陶瓷超嵌体的理想厚度要达到2 mm。林(Lin)等的研究建议缺损累及两侧邻接面的根管治疗后的后牙,典型的MOD缺损,应采用髓超嵌体的方式修复,以对抗咬合压力并防止牙尖的侧方折裂。

与全冠相比,髓超嵌体可以使修复体边缘远离牙周膜,且保留了周围的牙釉质,釉质粘接的优良性能有利于获得修复体的边缘稳定性,更好地防止微渗漏。目前的一些临床研究表明,髓超嵌体的成功率介于94%~100%,其临床表现类似甚至优于传统的桩核冠修复,提示全瓷髓超嵌体修复方式适用于较大牙体缺损的根管治疗后的后牙。能够保留更多健康牙体组织的髓超嵌体修复方式尚未广泛开展,应当进一步推广应用。

磨牙髓超嵌体的牙体预备如图14(上图),临床示例如图15(下图)。

图15 46牙髓超嵌体修复。A.46术前牙合面形态;B.46根管治疗并髓超嵌体预备后牙合面观;C.电脑设计修复体;D.修复体颊舌向剖面形态;E.46修复完成后;F.46修复完成后不同角度

小结

为了便于描述和交流,我们依据牙体缺损的部位和牙体预备后的窝洞形态,将后牙缺损椅旁CAD/CAM修复洞型分为以上8种,各种洞型之间既相对独立,又有一定的内在联系。例如,超嵌体是一种特殊类型的高嵌体,咬合面全部覆盖的高嵌体就是超嵌体;牙合贴面可以看做是一种特殊类型的超嵌体,其是没有盒型洞固位形式的超嵌体,或者说是一种特殊的部分冠,由于玻璃陶瓷修复体树脂粘接固位的特性,当将部分冠边缘向牙齿牙合向设置时,就成了牙合贴面。

此分类法基本覆盖了各种后牙缺损及其修复洞型,虽然有些修复类型的临床适应证及长期效果仍有待更多的临床研究来佐证,但统一规范的分类命名无疑会为后牙缺损椅旁CAD/CAM修复设计提供指导,有利于后牙全瓷修复技术的推广应用和医师之间的学术交流。

作者简介

田宇,医学博士,副教授、副主任医师,硕士研究生导师。第四军医大学口腔医院牙体牙髓病科副主任。担任中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会委员,陕西省口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会副主任委员,全国卫生产业企业管理协会数字化口腔产业分会常委。主要从事牙体牙髓病的临床、教学和科研工作。临床专长为疑难根管的显微治疗,牙体缺损的椅旁CAD/CAM修复技术。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第148期第07~08版

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