干槽症发生的原因及防治——薛洋博士

原创 今日口腔 中国医学论坛报今日口腔 2019-08-06

作者:薛洋 胡开进 刘平 李登科

空军军医大学第三附属医院

什么是干槽症?

干槽症(dry socket 或alveolalgia),是一种备受关注的拔牙后并发症,最早由Crawford 报道于1896 年。此后,因对疾病特征、病因、病理的看法不同提出了多种命名,如牙槽骨骨炎(Alveolar osteitis)、纤维溶解性牙槽炎(fibrinolytic alveolitis)、纤维溶解性骨炎(fibrinolytic osteitis)、局限性骨髓炎(localized osteomyelitis)、疼性干性牙槽炎(alveolitis sicca dolorosa)、术后牙槽炎(postoperative alveolitis)、腐败性牙槽症(septic socket)、坏死性牙槽症(necrotic socket)等。目前国内较为常用的名称为干槽症,国际常用的为dry socket。

干槽症在组织病理学上主要表现为牙槽骨壁的骨炎或轻微的局限性骨髓炎,而最主要的临床症状则为“疼痛”,即拔牙2~3天后出现剧烈疼痛,并向耳颞部、下颌区或头顶部放射,一般镇痛药物不能止痛。因此,疼痛常常是患者的唯一主诉,也是与其他疾病鉴别的关键所在。干槽症应与拔牙后创伤及反应性疼痛、拔牙后感染性疼痛、其他牙(特别是邻牙)牙髓炎、三叉神经痛、关节区疼痛、颞间隙感染等相鉴别。其鉴别要点:疼痛性质、疼痛部位、疼痛开始时间、邻牙情况和局部组织有无红肿五方面,详见表1。

表1 干槽症的诊断与鉴别诊断

除特征性疼痛外,拔牙窝内的特征性改变是干槽症诊断和鉴别诊断的另一要点。根据拔牙窝内的改变,干槽症可以分为腐败型干槽症和非腐败型干槽症。腐败型干槽症是指拔牙窝内空虚或有腐败变性的血凝块,腐臭味强烈;而有部分病员虽有剧烈疼痛和拔牙窝空虚,但没有明显腐败物存在,按干槽症处理后可以止痛,因此有人将这类情况归为非腐败型干槽症(图1,表2)。以往腐败型干槽症的发生率明显高于非腐败型干槽症,但近年来随着围手术期预防性使用抗生素方面的完善,非腐败型干槽症的发生比率明显增高。

图1 腐败型干槽症与非腐败型干槽症的临床表现

表2 腐败型干槽症与非腐败型干槽症的鉴别诊断

干槽症的病因

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解剖因素

干槽症的病因有多种 创伤因素学说,如感染学说、解剖因素学说、创伤学说、纤维蛋白溶解学说等,但均不能全面解释干槽症的发病及临床表现。由此也可以看出,干槽症的确切病因至今不是十分明确,但可以确定的是解剖因素和创伤因素在干槽症的发生中发挥着重要作用。

下颌牙拔除后干槽症的发生率显著高于上颌,究其原因,可能与下颌骨皮质较厚从而导致下颌牙拔除后拔牙窝血液供应不良有关。当然,也有人认为是因为下颌牙拔除难度较上颌大,因此创伤也较大,即后面要讨论的创伤因素。此外,干槽症最多见于下颌后牙,发生率依次为:下颌第三磨牙、下第一磨牙、第二磨牙,其他牙少见,前牙发生率最低。这可能与下颌第三磨牙拔除后,骨腔大,血凝块不易附着有关。

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创伤因素

Krogh 在1937 年提出创伤在干槽症病因中起重要作用。本课题组通过临床对照研究亦证实:使用基于外科专用切割手机等微创拔牙器械,并通过微创的技术拔除下颌第三磨牙,与传统的敲击方法相比可以明显降低干槽症等拔牙术后并发症的发病率(图2)。此外,还有许多研究均认为创伤为干槽症的主要发病因素之一。但创伤引起发病的机制有不同的解释,如:①使用传统敲击方法增隙或以牙槽骨为支点大力挺出患牙时,所产生的创伤均可导致牙槽窝表面硬骨板因压缩、折裂而发生缺血和局部骨髓炎。这也就是为什么我们时常可以听见有医生抱怨说:“这个垂直位的下颌智牙,我一挺子就出来了,怎么还干槽了呢?”;②创伤使骨壁的血管栓塞,导致牙槽窝内血凝块形成障碍;③创伤使骨组织易发生继发感染;④创伤产生的组织胺影响伤口愈合;⑤创伤骨组织使组织活化剂释放,导致纤维蛋白溶解等。

图2 两种方法对下颌阻生第三磨牙拔除术后并发症的影响,右表引自下颌阻生第三磨牙两种拔除方法的比较(实用口腔医学杂志,2010)

除上述因素以外,还有许多病因被提出,如全身因素、吸烟、性别、年龄(21~40 岁明显高于其他年龄段)、月经周期、口服避孕药、口腔卫生状况、局麻药中加入血管收缩剂、牙槽窝过度冲洗等,但尚未得到业界的公认。目前认为干槽症的病因是综合性的,起作用的不是单一因素,而是多因素的综合作用结果。

干槽症的处理

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非腐败型干槽症的处理

干槽症的治疗,一定要对“症”下药,而非不分青红皂白地狠命刮。

针对非腐败型干槽症,建议使用生理盐水冲洗拔牙窝,冲洗干净后,放入适量药物封闭拔牙窝即可。牙槽窝内放置的药物可以选择专用的干槽糊剂、滴有丁香油的止泰或盐酸米诺环素(图3)。

图3 非腐败型干槽症的处理

但应注意:①药物使用的量不宜过多,更无需使药物充填满整个拔牙窝;②不能将不可吸收糊剂(如氧化锌丁香酚糊剂等)充填牙槽窝,以免导致局部长期异物反应,严重者可引起慢性颌骨骨髓炎或使患者出现类似三叉神经痛的症状。

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腐败型干槽症的处理

通过下牙槽神经阻滞麻醉,在完全无痛的情况下彻底清创。使用3%过氧化氢溶液棉球反复擦拭,以去除腐败坏死物质,直至牙槽窝清洁,棉球干净无臭味;除非存在大块腐败坏死物,否则不要使用刮匙反复搔刮牙槽骨壁。用生理盐水冲洗牙槽窝。将碘纺纱条(可加丁香油和2%地卡因)填入拔牙创,先将纱条的一端填入牙槽窝底部,再依次叠列严密填满牙槽窝,松紧适度,最后将纱条末端塞入牙槽窝深部避免松脱,也可缝合两侧牙龈。经上述处理后,绝大多数可完全或基本止痛。如无明显疼痛,次日可不再换药。10天后去除碘条,此时牙槽窝虽空虚,但骨壁表面有一层肉芽组织覆盖,不需再放新碘条。牙槽窝待1~2个月后才能长满结缔组织。

干槽症的预防思路

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减少手术创伤

因病因和发病机制尚不明确,所以截止目前,我们仍缺乏有效的干槽症预防措施。其预防思路主要集中在减少手术创伤、防止血凝块脱落和拔牙窝充填三个方面,但笔者认为,通过标准化的器械、微创化的技术、规范化的操作减少手术创伤是重中之重。

如前所述,许多研究均认为创伤为干槽症的主要发病因素之一。本课题组也通过临床对照研究证实利用磨切法拔除下颌阻生第三磨牙可以有效降低干槽症的发生率。分析其原因,采用微动力系统操作时,在增隙时磨除了牙槽窝表面的硬骨板,暴露出骨板下的松质骨,避免了传统增隙法导致的牙槽窝表面硬骨板因压缩、折裂而发生缺血和局部骨髓炎。

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防止血凝块脱落

拔牙窝空虚、血凝块脱落是干槽症非常重要的临床表现,因此有人提出采用缝合牙龈的方式保护血凝块,防止其脱落。但笔者并未检索到相关的研究证据支持。此外,拔牙窝的适当敞开有利于引流,从而减少术后肿胀、疼痛等。对于完全埋藏的下颌阻生第三磨牙,特别是低位埋藏的第三磨牙,偶可见拔除后1月左右患者突然出现面部肿胀等间隙感染的症状。分析其原因可能与拔牙后缝合过于严密有关。严密缝合后牙龈组织快速愈合(1~2周),而拔牙遗留的骨腔被充满则需要1~3个月。细小的食物残渣、细菌等可以顺第二磨牙远中龈袋进入拔牙窝内,但无法引流排除,从而聚集引发感染。此类患者治疗时,除全身抗感染治疗外,局部治疗是关键:通常需要将牙龈切开,冲洗牙槽窝后保持开放引流。基于上述分析,即便使用缝合的方式来预防血凝块脱落,也不建议严密缝合(图4)。

图4 缝合方式

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拔牙窝充填

在拔牙窝内填塞各类抗感染、保护血凝块、减小拔牙创体积的物质,均取得了一定的效果。2019年最新的研究表明富含血小板的纤维蛋白等具有促进骨形成功能的自体材料在预防干槽症的同时可以减少牙槽骨的吸收。但拔牙窝充填势必会扰乱正常的拔牙愈合过程,其间利弊值得进一步深入研究与分析。

干槽症诊治流程建议

干槽症引起的疼痛剧烈,迁延数日,给患者带来极大痛苦。因此,除及时诊断、正确局部处置外,还应给予人文关怀。一方面,建议局部处置后配合口服镇痛药(如洛索洛芬钠胶囊),虽然干槽症的疼痛一般镇痛药物不能止痛,但是口服镇痛药可以给患者一定的心理安慰,并同时缓解局部处置后的疼痛不适。另一方面,建议患者两日内临床复诊,若患者因症状缓解而没有复诊,则建议医护人员电话随访,以便及时了解患者病情,避免不必要的医疗纠纷(图5)。

图5 干槽症诊治流程建议

作者简介

薛洋博士

薛洋,博士,陕西省优秀博士学位论文获得者,陕西省“住院医师规范化培训优秀带教老师”,陕西省口腔医学会口腔颌面外科学专委会秘书,陕西省口腔医学会口腔急诊专业委员会委员。副主编《标准拔牙助手操作图谱》、《拔牙就医指南》等专著2部,副主译《口腔外科小手术操作指南(第二版)》、参编/参译牙及牙槽外科相关专著6 部。辅导硕士/博士研究生10 名,主持国家自然科学基金1 项,以第一/通讯作者发表SCI论文11 篇,获得陕西省科学技术一等奖、二等奖各1 项,陕西省教学成果一等奖1项,邱蔚六口腔颌面外科发展基金“希望奖”。

干槽症的分类

干槽症的区别处理

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