截根术根尖手术牙周GTR手术联合应用保存患牙——李峥副主任医师

2020年6月4日发表者 kimi1006 | 暂无评论

在口腔全科诊疗中牙周手术与牙齿保存的关系——李峥副主任医师

原创今日口腔中国医学论坛报今日口腔 2019-12-30

作者：李峥

北京大学第三医院

概述

临床上一些复杂病例的处理往往需要口腔医学多个二级学科如牙周、牙体、修复、正畸、种植、外科等联合治疗，即要求用全科诊疗的思维进行临床决策，一个好的治疗结局包括有最佳的预后、最少的并发症，并能使效果长期保持稳定。

全科诊疗的设计我们在对病例进行全科诊疗的设计时，鉴于可能涉及的二级学科多且存在交叉，并且在某些难点处理时需要体现一定深度的专科特色，治疗方案的确定需要进行系统而全面地评估，比如平衡患者收益和医疗风险，评估医生的能力和经验是否可以胜任拟选择的治疗操作，另外也需要考虑患者是否能够进行定期的维护和复查。综合以上因素，对类似的病例，不同的医生和团队治疗策略的选择、计划和执行会有所不同。对牙髓根尖周病以及牙周疾病患牙，可以按常规进行根管治疗、牙周基础治疗、根尖手术以及牙周手术治疗等；但在临床条件较为复杂时，经治医生或治疗团队会将一些无法满足上述常规适应证治疗的患牙判断为无法保留的牙齿（hopeless teeth），倾向于拔除，称之为 “医源性拔除”。然而，何为无法保留的牙齿，没有明确的标准，各经治医生之间所掌握的尺度差异较大，与各自的专业背景、知识储备以及掌握的临床技能有关。来自于牙周病学领域一项经典的针对斯里兰卡茶叶工人牙周疾病严重程度的横断面研究表明，尽管口腔卫生状况不尽乐观，但整个研究人群中重度牙周炎比例不足10%，其余均为轻中重度牙周炎患者；该结果与Papapanou等的研究认为人群中重度牙周炎比例为 10%~15%类似。

牙周疾病危险因素评估上述结论提示人群中的牙周炎易感性是不同的，这为我们进行牙周治疗、全科诊疗以及种植治疗提供了一个有意义的切入点：即在牙科治疗前，可先进行牙周疾病危险因素评估（图1），将重度牙周炎和/或高危牙周炎患者鉴别出来，使其与轻、中度牙周炎个体区别对待。对前者首先要进行系统及完善的牙周治疗，并尽量推迟失牙后种植的时间，从而降低发现种植体失败的几率；而对后者，要有信心通过适当的治疗将患牙有质量地保存下来，其中涉及到的手术治疗包括根尖手术以及各类型的牙周手术，可统称为牙齿保存手术（tooth preservingsurgery）。

图1 牙周危险因素评估图

牙周手术的类型在全科诊疗中，该类型手术可应用于： ①天然牙周骨缺损包括根分叉病变（Furcation Involvement，FI）的治疗；②冠/根折裂牙保存治疗；③牙周牙髓联合病变患牙切除及再生手术联合治疗；④根尖、牙周病变患牙根尖手术联合牙周再生手术治疗；⑤配合正畸及修复治疗；⑥牙槽嵴位点保存治疗； ⑦种植体周围骨缺损及软组织增量治疗。

天然牙骨缺损的牙周再生手术

天然牙骨缺损的手术治疗主要用引导牙周组织再生术（Guided Tissue Regeneration，GTR）并结合牙周骨成形/切除术完成（图 2）。GTR手术原理是采用生物相容性的屏障膜，阻止龈瓣上的牙龈上皮及牙龈结缔组织与根面接触，引导牙周膜内的细胞向冠方增殖并占据根面，分化出成牙骨质细胞、成骨细胞和成纤维细胞，形成新的牙骨质、牙槽骨，并有新的牙周膜纤维埋入其中，从而形成牙周新附着。适应证包括：①天然牙骨下袋，尤其对三壁骨内缺损效果佳；②Ⅱ度根分叉病变；③涉及不同牙面的牙槽骨缺损；④种植体周围骨缺损。手术操作在经典改良Widman 翻瓣术（MWF）基础上，附加了：① 翻牙周黏骨膜瓣超过骨缺损；②骨内缺损植入骨粉/ 和自体骨混合物重建或稍过量重建牙槽嵴外形（超过骨水平1~2mm）；③放置、固定可吸收胶原屏障膜包绕骨移植材料，维持骨再生空间的稳定；④黏骨膜瓣根方配合骨膜切口、半厚瓣分离操作，充分减张，冠向复位移动瓣，采用水平褥式缝合并结合单纯间断或垂直褥式缝合严密覆盖移植物。有利GTR效果的解剖因素包括：①较深的（≥4mm）骨内缺损；②较窄的（＜45度）缺损角度；③3壁骨内缺损；④无/ 小根分叉病变；⑤足够的软组织厚度（＞1.1mm）和角化龈宽度（2mm）。不利因素包括：①浅的骨内缺损；②较宽的（＞45度）缺损角度；③1壁或2壁骨内缺损；④深/大根分叉病变。GTR手术可使探诊附着增加（probing attachment gain）3.4~3.86 mm，骨缺损再生1.1~4.3mm。

图2 左上2邻面及唇、舌侧一壁+二壁深达根尖的骨下袋，GTR术后6个月骨充填明显，此病例有前牙美学修复需求

根分叉病变的治疗

当牙周炎症、牙槽骨破坏累及根分叉部位时，由于其特殊的解剖条件，比如：①开口位置过低或过小；②分叉穹隆及周围根面形态复杂；③牙颈部釉珠；④根分叉存在副根管或单独根管与髓腔感染相通等特点增加了菌斑控制的难度，导致伴有根分叉病变（Furcation Involvement，FI）的患牙预后相对较差。其治疗原则是消除不利于菌斑控制的因素，彻底清创根面并进行功能恢复。治疗方法包括：① 闭合性根面刮治及平整（Root Scaling and Debridement, RSD）；②翻瓣；③GTR；④根分叉成形术（Furcationplasty）；⑤隧道成形术（Tunneling procedures）；⑥牙根截除术（root amputation）；⑦半牙或三分牙切开术（Hemisection/Trisection）；⑧根向复位瓣术；⑨ 拔除后种植修复。按照根分叉病变严重程度，对于Ⅰ度FI，适用于方法1和/或2；对于Ⅱ度FI，适用于方法2和3；对于Ⅲ度FI，按照上、下颌牙齿及牙根受累范围，可分别选用方法4至方法8。

如图3所示，下颌磨牙Ⅱ度根分叉病变，骨缺损垂直方向近根尖、水平方向至舌侧嵴顶，GTR术后即刻及1周软组织完全覆盖根分叉区。术后1年，颊侧牙龈有退缩，表明颊侧骨嵴顶有改建吸收，X线片示根分叉区骨高度、密度有增加，但未完全充满根分叉区，说明对伴有垂直和水平方向缺损严重的根分叉病变，采用可吸收胶原膜的GTR术不能获得完全的再生效果，但临床结果尚理想，探诊深度3mm，牙龈无探诊出血，无牙髓症状。

图3 根分叉病变病例，ABCDE为手术中口内照；FG为术后即刻口内照；HIJ为术后1周口内照；KL为术后1年口内照；M为术前根尖片；N为术后3个月根尖片；O为术后6个月根尖片；P为术后1年根尖片

冠/根折裂牙保存治疗

牙根折（Root of Fracture，ROF）或根纵裂（Vertical Root Fracture，VRF）是牙齿根管治疗（RCT）后严重并发症之一，占到根管治疗后失败需要拔除总数的11%~30%（Tsesis， Rosen）。Yoshino研究表明在全部636颗RCT后6个月内发生失败需要拔除的患牙中，根折发生率占31.7%。针对多根牙解剖特点，将病变折裂牙根去除，同时采用GTR原理将周围吸收破坏的牙槽嵴进行再生，从原理上是可行的，术后采用适当的修复技术，可有效改善使用质量、降低拔牙比例、延长牙齿寿命（图4~5）。

图4为下颌第一磨牙髓室底颊舌向裂，近中冠根截断、拔除并行拔牙位点GTR术，术后利用远中根行桩冠修复，术后7年可见近中根拔牙位点牙根形状高密度影像。图5为下颌第一磨牙近中根侧穿，近中冠根截断、拔除并行拔牙位点GTR术，术后利用远中根及前磨牙行联冠修复，术后7年可见近中根拔牙位点牙根形状高密度影像。

图4 下颌第一磨牙根折病例，图中圆圈处为术后7年根尖片，拔牙位点牙根形状高密度影像

图5 下颌第一磨牙根折病例， A为术后6周根尖片；B为术后7年根尖片，拔牙位点牙根形状高密度影像

牙周牙髓联合病变牙周切除及再生联合手术治疗

对多牙根的牙周牙髓联合病变患牙，当牙髓来源的感染或由于医源性失误（如底穿、侧穿等）导致无法通过正向或根尖手术来处理病变牙根的；或牙周病变导致1个或2个牙根周围骨质破坏范围较大时，可采取切除及再生联合手术治疗，主动设计将病变牙根去除，同时再生周围缺损牙槽骨，可显著提高该类病例仅观察不治疗、或常规维护治疗、或单纯翻瓣和/或再生手术的治疗效果，达到提高使用质量、保存患牙的目的。牙髓来源牙周牙髓联合病变手术治疗病例见图6~7；牙周来源的牙周牙髓联合病变手术治疗如图8所示。

图6 上颌第二磨牙遗漏颊侧第三根管，根管再治疗时将髓室底穿孔误认为第三根管并行根充及固定桥修复。半年后可见髓室底穿伴根分叉区严重骨吸收。保留原修复体，行颊侧第三牙根截除术，同时取出穿孔的牙胶尖，并行骨缺损再生治疗

图7 下颌第一磨牙远中根尖病变波及根分叉区并在根分叉牙龈表面形成窦道，原因是颊侧根尖部骨板较厚，翻瓣显示近中根远中及颊侧骨板均有破坏，行远中冠根截除术+根尖囊肿搔刮及骨缺损再生治疗

图8 上颌第一磨牙金属桩冠修复后，颊侧深牙周袋伴颊侧骨板吸收至根尖区，保留原有牙冠，行双颊根截除暨拔牙位点GTR术。A为术后5年根尖片，使用状况良好

根尖、牙周病变联合根尖手术及牙周再生手术治疗

按照根尖周骨缺损范围 Kim & Kratchman以及Enrique Merino将根尖周病变分别分为6类和4类，以后者为例，分别为：①大范围骨缺损（largebonedefect，LBD）；②贯通型骨缺损（Through and through defects，TTBD）；③根尖牙槽嵴向骨缺损（Apicomarginal bone defects，AMBD）；④侧方牙槽嵴向骨缺损（Latero marginal bone defect，LMBD）。

当根尖周病变侧向以及冠向累及牙槽嵴顶时，根尖病变与牙周骨缺损相通，需要根尖手术和牙周再生手术联合治疗。治疗原则是在根尖手术基础上附加牙周根面清创以及规范引导牙周组织再生（图9~11）。