我的2019之根尖囊肿类病例的非手术治疗小结


何杰明



KQ88口腔医学网


1月16日

在病例开始前,先给大家看下几张x光片:

看了这些x光片后,相信很多人的反应就是根尖囊肿和要做手术为最多数。但事实真都是这样子吗?

【传统的根尖囊肿确定】

     关于根尖囊肿,我们传统的确定方式是根尖x线片的表现在确定,也就是“根尖区可见有较大的圆形透影区,边界清楚并有一圈同致密骨组成的阻射白线围绕”。还有一个说法是:囊肿比肉芽肿的病变范围大,直径超过半数15.0mm的病变肯定是囊肿,所以使范围较大和边界明显的病变均为囊肿,因此需要手术治疗。多年以来我们一直或大多时候是依据这些影像学特征来鉴别囊肿和决定处理方式。

x线片能鉴肉芽肿和囊肿吗】

    最为代表的著名的学者Dr.Domenico Ricucci开展过一项以多例根尖周炎患牙为研究对像的影像学和组织学的相关研究。10例X线片显示骨白线的病变中,仅有3例的病理学论断为囊肿。47例X线片上没有显示骨白线的病例中,有40例是的病理检查是肉芽肿或脓肿,7例为囊肿。这样就可推翻了通过X线片诊断根尖囊肿的观点。

如何诊断囊肿

   既然x片不能鉴别囊肿,那我们如何作出诊断呢?临床上的常用检查计算机体层摄影(CT)和密度测定还有磁共振等参考方式的检查方式是不能准确诊断囊肿的,唯有病理组织学切片检查最可靠,但因根尖囊肿包围在至密的牙糟骨当中的特殊性,你总不能把牙拔下来或者做完根尖切除手术再去做这个鉴定,那么我们的讨论与思考就没意义了。所以即使是影像学表现为经典的大面积圆形并有高密度的白线,也不能用“囊肿”或者“肉芽肿”等病理术语来作为临床上的诊断,应该用根尖周病损,根尖周炎病损或都溶髓性病变。

囊肿即手术吗?

        囊肿即手术,想必这一观念在我们很多口腔全科医生的观念中是根深蒂固的。但是实际情况到底是不是这样的呢? 

【根尖囊肿的形成机制:】

目前有提出多项解释囊肿形成的的理论但多倾向认同于肉芽肿转化理论,其过程大概为:根尖病变沿着抵抗力最少的途径扩散,持续扩大直至周围组织抑制,保护性功能和感染微生物毒力之间取得平衡为止,其结果是肉芽肿的形成。肉芽肿可以发展为囊肿也可以静止继续是肉芽肿。肉芽肿或囊肿可被看成是附着在根管出口处的软组织或液体袋。根尖肉芽肿或囊肿的体部可以伸向根尖周区,也可以位于牙极的冠方或侧方,位于根冠方或侧方根尖病变的体积可能更大,因此病变实际大小往往大于其x线外观。一个发育完好的的囊肿可能与根尖完全分离,形成一个真正的囊肿。所以我们将根尖囊肿分为真性囊肿和袋状囊肿两类形。

【关于根尖囊肿的真性囊肿与袋状囊肿的认识与理解】

真性根尖囊肿是一种带有明显病理囊袋的根尖周病变,其病理囊腔完全被上皮衬里封闭与患牙根管无任何交通。袋状根尖囊肿是一种袋状根尖周病变,其上皮衬里的囊腔向患根管管开口并之与其相通。真性囊肿的特点是存在一个或多个被上皮衬里封闭的囊腔,在不同的降解阶段,囊腔可能表现为半空或内含细胞团和坏死物,一些病例的囊腔中可含有胆固醇结晶。所以由于真性根尖囊肿与根管欠缺直接的交通联系,常规的根管治疗是难以治愈的,其病理过程可自我维持,能够持续扩大,不受根管感染的影响。而袋状囊肿与根管的直接相连,所以很多袋状囊肿类的病例是通过完善的治疗达到痊愈的效果。

【对于囊肿类病例的处理】

不少人认为病变的范围越大成功率越低,这也是存在一定的关联,但不是绝对的关联结。连真性囊肿在Louis et al. 2009的研究中发现真囊肿无论在发病机理与组织学还是分子细胞生物学都与袋性囊肿无区别。所以根管治疗能通过细胞凋亡 (apoptosis)和程序化细胞死亡机理(programmed cell death)使囊肿消失。所以到最后这些病例成功率较低的原因更多是得不到一个系统完善的处理。并且没有一个系统处理会使得患牙受到更加复杂的感染,这些复杂的感染细菌会扩散到整个根管系统当中,使得根管消毒困难重重。

【病例1:】

病例简况:

     姓名:李 * *        性别:男年龄:18

     主诉:要求治疗上前牙。

  现病史:患者因前牙偶发肿痛,两周前在外院作前牙治疗。但一封药就肿痛不适,一直开放引流状态。外  

      院医生建议作根尖手术不接受,今到我院求诊。

   既往史:否认身体存系统病史病,否认食物药物过敏史,其它无特殊。

      检查:22牙体稍暗黑,唇侧根尖部轻微潮红,叩(+)轻微松动。腭侧存开髓孔按压唇侧根尖潮红位置开髓孔有淡黄 

   液体溢出。

【关于根管充填的方法】

     目前的根管充方法是以热牙胶垂直加压充填技术与冷牙胶侧压充填技术为主流。冷牙胶充填技术仍是世界各地教学及临床应用较为广泛的根管充填技术,对于那一种技术的治疗效果尚无一个绝对的肯定。我这次用的是冷牙胶充填技术,因为其操作更简便和能更好地控制根尖部的充填。

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