请珍惜那些给你做“盖髓术”的牙医!

KQ88口腔医学网

以下文章来源于魔术牙医,作者魔术牙医徐勇刚

魔术牙医

关注口腔健康深度科普,关注创意医学文化,构建和谐医患关系。 我是中国人民的医生,我深情地爱着我的祖国和病人!

在国内牙医圈里,愿意做“盖髓术”的牙医越来越少,对一些龋源、牙髓源性病例(临界病例)多半都是直接上“根管治疗”,这种现象值得反思,但它绝不是医生单一因素造成的,更多是由医患关系、经济代价等等复杂的现实纠结下形成的。今天我对此作一次深度科普,希望能帮到那些对牙齿健康极致呵护而又足够理性的患友们。

        要想深度理解“盖髓术”的适应症,首先要了解牙齿的解剖结构和龋齿进展。

       简单地说,牙齿由两层硬组织(牙釉质、牙本质)和一层软组织(牙髓)所构成,容纳牙髓的中空腔隙管道叫做根管,龋齿的进展都是从釉质到牙本质到牙髓逐层深入腐坏,依病情不同主要有两种不同的治疗手段:1、早期釉质龋坏为浅洞,没有疼痛,只需及时补牙充填龋洞即可;2、晚期若牙髓病变,导致强烈的自发痛、夜间痛、放射至头面部剧痛,或者慢慢发展成咬合痛,则需根管治疗,即去除牙髓(杀髓)、清理消毒根管并将根管严密充填。

       临床还有大量的深龋病例,无论从龋损程度还是疼痛表现,都处在上述两种情形的中间状态,即,龋洞已达牙本质深层接近牙髓,伴随冷热刺激痛,有时疼痛剧烈,形成“可复性牙髓炎”。在临床上,这种病例真不少,而由于种种原因,很多都按常规牙髓炎的治疗方案直接进行根管治疗了。

       这些病例本来可以先尝试“盖髓术”,它是一种保护活髓的方法,即用一类具有使牙髓病变恢复效应的制剂覆盖在近髓的牙本质上或已穿露的牙髓创面上,以保护牙髓,使其病变消除。临床分为直接盖髓术和间接盖髓术,使用的材料统称为盖髓剂,前者盖在已经暴露的牙髓组织上,后者盖在接近牙髓的牙本质上,目的都是保护活髓,促进病变恢复。

       在我的印象里,二十多年前牙医做盖髓术很常见,而现在越来越少,那么,原因在哪里呢?客观来说,由三种因素合力造成的。

       1,费用。二十年前盖髓剂基本上以氢氧化钙为主,很便宜。现在盖髓剂多选用生物材料比如MTA, IROOT-BP,等等,昂贵,属于牙科材料中单位体积价格最高的,胜过黄金,但是它们比氢氧化钙具有更高的保髓成功率。因为昂贵,很多牙科诊所都不进这种材料,当然更多是理念与知识沉淀的差异,盖髓做得越多,越有经验与底气。

       2,成功率。尽管现在的生物材料盖髓成功率不低,但是仍然有一定的失败几率,毕竟,病变牙髓组织能否在盖髓剂的作用下完美恢复并且长期稳定,无法完全预见与预期。龋齿进展到哪一期,很多时候并不是像教科书里那么明显,需要视诊、探诊结合X线牙片分析,医生对牙髓状态的评估、对盖髓材料的掌控,都跟经验积累呈正相关。

       3,医患关系。20年前盖髓术常见,失败也常见,大不了再进行根管治疗,没多少患者纠结失败。而现在,如果给患者行盖髓治疗后出现疼痛、自发痛,宣告治疗失败而最终施行根管治疗,患者可能会由此质疑医生:“早知这样,为啥当初不直接进行根管治疗,为啥要做盖髓术而且这么贵?”,其实他们根本就无法理解,这样的牙医反而是更为患者着想的牙医!

       当一名患者因为深龋近髓产生刺激痛,或者是医生在清除龋坏牙组织时意外穿髓疼痛,对于牙医自身而言,最安全的做法不是保髓护髓,而是杀髓后行根管治疗,这样可以很快解除患者疼痛,医疗纠纷少。但对于患牙尤其是年轻恒牙而言,最优的方案其实是盖髓术,一旦完美成功保髓后,患牙可能远离根管治疗,即可能远离烤瓷冠修复,即可能远离后续种种不爽,然而必须接受不可预期的盖髓失败的可能性。

       这是一种非常矛盾的现状。由于口腔医学科普的缺位,患者对牙病的复杂性毫无认知,“花了钱治疗就必须有效果”的思维是常态(盖髓术失败而要求退费的人客观存在),这造成了牙医在选择盖髓术时,除了考虑患牙状况与适应症,还要考虑患者是否为纠结型人群。

       因为患者的纠结而放弃“盖髓术”,选择根管治疗术,这是中国牙医的悲哀,却是一种冰冷的现实。有时候拿着钻机准备钻牙杀髓的那一刻,会感觉自己太残忍,但想想患者各种油盐不进,拒不接受盖髓术可能的失败与价格,也是哀莫大于心死。

       我有时候实在过不了自己心理这一关。有一次,一个9岁女孩因六龄齿深龋近髓、冷热刺激痛,予以去龋时意外穿髓,跟家长(其父)沟通建议先行盖髓治疗,如果疼痛加重再考虑根管治疗,各种利弊及价格沟通以后,家长仍选择直接根管治疗。我当时心里急呀,对这样的年轻恒牙,用IROOT-BP盖髓,我的把握其实是很大的,但话又不能说满。他最大的顾虑可能是钱,为了让他接受盖髓术,我情急之下作出这种承诺,先作盖髓术,其实价格和根管治疗差不多的,万一失败以后再做根管治疗我给你免费!他还在犹豫,可能在纠结我的动机,当时真想把心敞开给他看!

       那次艰难的医患沟通后,最终达成了盖髓治疗决定,幸运的是,治疗效果良好,接着把牙也补好了,观察两年多比较稳定,大概率可以远离根管治疗了。也许,在他看来,就是花费了一笔不小的费用给孩子补了一颗牙,他根本无法想象如果直接给年轻恒牙做根管治疗意味着什么,————先要做根尖诱导成形,再根管充填甚至行根尖屏障术,后期的随访、冠修复,甚至并发症导致拔牙、种植牙,等等各种潜在的可能性!

       而遇到类似这样的病例,我不可能每次都用这种承诺式沟通,毕竟我也经历过失败病例带来的纠结,所以多数时候仍然是正常沟通+知情告知+签字,临床实践表明,只有那些具备足够知识储备,对医生满怀信任,对牙齿健康充分呵护而经济宽裕的人,才最终得以获取“盖髓术”带来的牙齿健康巨大收益。

       这么说吧,如果我自己的牙齿深龋近髓伴随刺激痛,我会毫不犹豫选择“盖髓术”,哪怕最终花费上千元仍然可能失败,我也一定要尝试。只有牙医才能理解,放弃保活髓而直接根管治疗,让活髓牙成为死髄牙,那是用于无法缓解的牙髓炎疼痛,属于没有办法的办法,但凡有一丝保活髓的机会,都要尽量尝试。

       当然,大家也不要因此而过度拔高“盖髓术”,进而去质疑临床上根管治疗方案太草率云云。毕竟,成功的“盖髓术”,更依赖于医生对适应症的把控,正确的诊断,对盖髓剂的熟练应用,这是一个大前提,然后才是患者的理解,还有良好的医患关系。

       洞悉了这样一种牙科生态系统后,当你的牙医愿意给你做“盖髓术”时,不论结果如何,你应该感到欣慰并且珍惜这样的牙医,同时,你也要为自己感动,因为你在牙医眼里是理性而容易沟通的一类人,如果过于患得患失,“盖髓术”大概率会与你失之交臂。

点击数:0