速读摘要

作为临床医生,要跟上现代医学技术的不断发展,保持学习的习惯必不可少。骨质疏松史,阿仑膦酸盐治疗4年,静脉注射伊班膦酸盐3次。2010年10月在左下颌骨植入2颗植体,术后2月出现症状。2010年12月,在当地医院取出2颗植体,拔除#19(图13),症状加重,出现渗血、牙龈肿胀。转入我院后,行左下颌死骨切除术和蝶形术,随访18个月,愈合情况良好(图14、15)。

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【文献精读】6例双膦酸盐治疗患者种植术后颌骨坏死的病例展示

原创 许煜梓 学牙网

作为临床医生,要跟上现代医学技术的不断发展,保持学习的习惯必不可少。阅读文献是掌握最新发现、提高自身技术的重要组成部分,并贯穿医生职业生涯的始终。学牙网联合ICOI浙江分会共同推出“文献精读”栏目,精选国外重要英文文献进行翻译,并撰写提要,分享给广大口腔种植医生。

6例双膦酸盐治疗患者种植术后

颌骨坏死的病例展示

YVONNE TAM, KIAN KAR, HESSAM NOWZARI, HYUN-SUK CHA, KANG-MIN AHN

文献导读

尽管口服双膦酸盐后的患者在种植术后发生颌骨坏死的风险较低,但是仍然有关于种植后发生颌骨坏死的报道。本文记录了6个种植术后发生颌骨坏死的病例,并提出了可行的处理方式,希望可以为广大临床医师提供指导。

英版权归原作者,中文翻译仅供学习参考。

文献版权归原作者所有,本文仅供参考。原文过长已删减,点击文章末尾“阅读原文”可查看完整版。

引言

      最早在2003年,Marx和Migliorati第一次报道了一系列关于经过双膦酸盐治疗的患者发生颌骨坏死(osteonecrosis of the jaw, ONJ)的病例。静脉注射双膦酸盐后,发生颌骨坏死的几率最高(0.7~12%),然而,没有发现口服双膦酸盐与颌骨坏死发生率之间有显著性统计学差异。根据对双膦酸盐和种植牙手术的系统性回顾研究,口服双膦酸盐对种植牙短期(1~4年)对存活率没有影响。然而,2007年,Mavrokokki等发现颌骨坏死的发生率为0.01%~0.04%,Sedghizadeh等发现这一数字在2009年上升至4%。由于可能存在严重漏报,而导致口服双膦酸盐引起颌骨坏死的数据有限,因此其实际发生率可能远比制药公司报道的高。

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      Lazarovici等发现接受双膦酸盐(如静脉注射方式)治疗的患者容易在更短的时间内发生颌骨坏死。引起颌骨坏死的危险因素有拔牙、佩戴假牙、下颌隆突、骨刺和下颌舌骨嵴这样的衬有较薄粘膜的骨性突起。然而,在没有任何危险因素的情况下,也可能发生颌骨坏死(下颌比上颌约为2:1)。

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      虽然颌骨坏死的发生率在逐年上升,但是有口服双膦酸盐史的患者在接受种植手术后,发生颌骨坏死的相关资料还是很少的。多项研究表明,双膦酸盐的使用并不影响植体存活。Jeffcoat研究了25名双膦酸盐治疗患者,并根据年龄匹配了25名绝经后患者作为对照组,经过3年的评估发现,两组植体的存活并没有显著性差异,双膦酸盐组治疗成功率为100%,且3年后无并发症。Bell平均随访3年(最短的4个月,最长的7年5个月)的研究结果显示双膦酸盐治疗后的患者植体存活率为95%,对照组为96.5%,42例患者均无颌骨坏死症状。Grant等在115名有口服双膦酸盐治疗史的患者中植入了468枚植体,其存留时间平均为38个月,无颌骨坏死的表现。当然,也有其他学者曾提出在获得更确切的数据之前,应避免在患者体内植入植体。

       目前,虽然尚无文献支持口服双膦酸盐与种植失败之间的正相关性,但本文记录了6个种植术后发生颌骨坏死的病例,并提出了可行的处理方式。

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病例

      从2009年到2011年,6名64岁以上患者(平均年龄为71.86.5岁)转诊到韩国首尔峨山医学中心、蔚山大学医学院的口腔颌面外科,所有的病变都与种植手术有关,并且出现了死骨。表1列出了病人的一般资料、病史、病变部位、给药途径、药物名称、用药时间。治疗颌骨坏死的一般原则为无菌技术、完全切除死骨、磨碎骨至新鲜骨髓暴露、一期缝合、伴无张力切口的推进皮瓣覆盖暴露骨面、不植骨等以预防感染,将胶原蛋白移植到缺损部位,加入纤维蛋白胶,以防止伤口裂开和骨暴露。脱钙后在显微镜下观察切除组织。从2009年到2011年,6名64岁以上患者(平均年龄为71.86.5岁)转诊到韩国首尔峨山医学中心、蔚山大学医学院的口腔颌面外科,所有的病变都与种植手术有关,并且出现了死骨。表1列出了病人的一般资料、病史、病变部位、给药途径、药物名称、用药时间。治疗颌骨坏死的一般原则为无菌技术、完全切除死骨、磨碎骨至新鲜骨髓暴露、一期缝合、伴无张力切口的推进皮瓣覆盖暴露骨面、不植骨等以预防感染,将胶原蛋白移植到缺损部位,加入纤维蛋白胶,以防止伤口裂开和骨暴露。脱钙后在显微镜下观察切除组织。

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表1 病例

编号

年龄

静脉注射/

口服

药物名称

1

64

右上颌

骨质疏松

口服

阿仑膦酸盐

4

2

70

右下颌

乳腺癌

静脉注射

唑来膦酸盐

3

3

79

前下颌

骨质疏松

口服

阿仑膦酸盐

6

4

75

左下颌

骨质疏松

静脉注射

+口服

阿仑膦酸盐

唑来膦酸盐

4

5

65

右下颌

多形性腺瘤

静脉注射

唑来膦酸盐

2

6

78

左上颌

骨质疏松

静脉注射

阿仑膦酸盐

1.5

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病例一

女,韩国,64岁,从地方诊所转至我院。

主诉:种植术后右上磨牙疼痛、肿胀。

病史:骨质疏松引起的背痛,并于2010年8月接受了全膝关节置换术。否认其他病史。

专科病史:种植手术前口服阿仑膦酸盐(福善美)4年,术后服用过一次。4年前拔除右上颌磨牙,2011年植入3颗植体并同期完成上颌窦底提升术(图1)。术后2月在#2和#3区观察到牙龈肿胀和出血(图2),服用抗生素和抗炎药物4周后,症状无减退。随后转至亚洲医疗中心接受进一步治疗。2011年5月23日,局麻下取出两枚后牙植体,切除死骨(图3)。应用胶原蛋白(Teruplug, Terumo, Japan)和纤维蛋白胶(Tisseel, Baxter, Westlake Village, CA, USA),一期缝合。阿莫西林500mg,阿卡氯芬酸100mg,7天。随访19个月未见复发。

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图1 全景片显示植体和上颌窦底提升术后4个月的影像。#2远端发生骨破坏

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图2 #2和#3种植体周围炎,植体周组织肿胀

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图3 去除死骨和2颗植体

病例二

女,70岁,2009年12月从地方诊所转至我院。

主诉:右下颌骨种植手术后疼痛、出血、肿胀。

病史:12年前,乳腺癌手术切除。2008年12月发生脊柱转移,之后每月接受一次佐仑膦酸钠静脉注射,以防止进一步骨转移。否认其他病史。

专科病史:2009年3月因无进一步癌转移,在当地诊所接受了3颗植体种植术。术后1月,其中一颗植体因肿胀、疼痛、植体松动而被取出,但疼痛、出血并无消退,且加重(图4)。切除#31植体及周围死骨(图5)。完成广泛全切(图6和图7),应用胶原蛋白和纤维蛋白胶,创面一期缝合。随访36个月,正常愈合,无复发迹象 (图8)。

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图4 全景片显示种植手术后发生骨坏死

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图5 死骨和#31植体周感染物

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图6 去除死骨和植体,行蝶形术

图7 去除植体和死骨

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图8 术后2年9个月,左侧下颌骨口内照片显示良好愈合状态

病例三

女,79岁,2010年7月从地方诊所转至我院。

主诉:下颌前牙区种植手术后出血、疼痛。

病史:骨质疏松史,于当地骨科诊所诊治,口服双膦酸盐(福善美)6年。2009年接受了左腿全膝关节置换术。轻度高血压,药物控制良好。否认其他病史。

专科病史:2010年3月完成种植手术,术后2月出现症状(图9),取出#27植体,同时切除死骨(图10-12)。随访2年,正常愈合。

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9 下颌前牙区植体情况

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图10 植体移位,死骨暴露

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图11 去除植体,切除死骨

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图12 取出的死骨和植体

病例四 

女,75岁,2011年1月从地方诊所转至我院。

主诉:种植手术后疼痛、出血。

病史:骨质疏松史,阿仑膦酸盐治疗4年,静脉注射伊班膦酸盐3次。否认其他病史。

专科病史:2010年10月在左下颌骨植入2颗植体,术后2月出现症状。2010年12月,在当地医院取出2颗植体,拔除#19(图13),症状加重,出现渗血、牙龈肿胀。转入我院后,行左下颌死骨切除术和蝶形术,随访18个月,愈合情况良好(图14、15)。

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图13 种植后下颌后牙区骨质疏松,2月后取出植体

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图14 暴露死骨

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图15 左下颌死骨摘除

作者简介

Yvonne Tam, DDS, MS

工作于美国加利福尼亚州巴列霍。

译者简介

 

许煜梓

浙江大学口腔医学院在读本科生,师从浙江大学医学院附属口腔医院何福明主任医师。

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