减少软组织创伤的牙体预备方案 | 全冠及固定桥的预备体终止线
原创 今日口腔 中国医学论坛报今日口腔 3天前
对于高笑线患者美学区传统全冠及固定桥修复，修复材料和预备体终止线的位置，对能否达到理想的美学效果至关重要。在软组织- 修复体界面处（Soft Tissue-Restorative Interface），全瓷冠由于具有半透性，所以更容易获得自然的外观，同时由于全瓷材料具有良好的生物相容性，它们能进一步促进软组织健康。但当最终修复体是一个金属烤瓷冠时，金属内冠的边缘设计对于美学结果至关重要。为了避免灰色的金属颜色透过龈缘影响美观，可以选择带全瓷颈缘的金属烤瓷冠。
不论是全瓷还是金属烤瓷修复，只有当牙龈健康时才可以考虑选择龈下边缘。如果患牙游离龈不健康，但修复体仍需要选择龈下边缘时，应将终止线的牙体预备推迟到该牙牙龈恢复理想状态才行。当患牙颈部不存在牙体变色时，预备体终止线可放置在龈缘下方0.5 mm，以保持健康的龈沟，并降低侵犯生物学宽度的风险。当患牙颈部存在牙体变色时，预备体的终止线将位于龈下更多，但最多不超过龈下1.0 mm，这样既可以防止侵犯生物学宽度，同时有助于隐藏颈部软组织-修复体界面处的牙体变色。在舌侧，应根据固位形和抗力形，以及现有的修复体或龋坏的情况，将修复体的边缘尽可能地放置在龈上。上述的临床设计方案不仅能促进牙龈健康、便于印模、增强修复体的粘接强度，还能减少多余粘接剂的残留，从而能增强修复体及基牙的健康、美观和使用寿命。
主编 （美）阿里尔·罗杰斯基
主译 吴润发
龈下边缘的制备
全冠和固定桥对临床医生的挑战是，如何在牙体预备的过程中，在不给软组织造成不可逆转创伤的前提下，将预备体的终止线放到龈下。关于此，前人已经提供了许多方法以供参考，例如用含有或者不含有止血剂的排龈线排开牙龈；又比如用旋转工具如高速涡轮机及金刚砂车针，利用手术的方式将牙龈刮除；或者用电刀、激光、极细的车针排龈或特殊的工具进行排龈。
临床上最常用的是使用排龈线排龈。但即便在压入排龈线时使用的力并不大，排龈线仍有可能被压入龈沟底，撕伤结合上皮和结缔组织。除此之外，排龈时间过长也将对牙龈组织造成额外的伤害，特别是薄龈型患者，薄龈型患者的牙龈与厚龈型患者的牙龈对排龈过程的反应不同，牙龈越薄发生退缩的可能性就越大。原本临床医生使用游离龈缘作为预备体终止线放置位置的参考点，如果发生了牙龈退缩，这个参考点的位置将发生变化，这样将有可能导致预备体终止线的位置过深，侵犯到生物学宽度，从而导致修复体周围牙龈的慢性炎症反应和牙龈退缩。
Chiche等推荐的另一种方法就是用带斜面的牙龈保护车针进行龈下边缘的制备。这种车针尖端具有切割功能，它的尖端有一个光滑的斜角，在进行龈下边缘的预备时能保护组织。许多品牌都有这种牙龈保护车针，例如Brasseler USA、Komet、Axis、Premier等，而且有不同的直径可以选择，以满足临床需要。
除需要制备龈下边缘的部位，基牙其他部位的牙体预备可以先使用其他的车针制备龈上边缘（图1）。随后，再用带斜面的牙龈保护车针将预备体的终止线降低，从而创造出一个内线角圆钝的有角肩台或一个无角肩台（图2）。这种类型的肩台设计适用于全瓷冠和氧化锆或二硅酸锂固定桥的边缘，也适用于金属烤瓷冠的全瓷边缘。
图1 a 为上颌前牙唇面观，术者选择戴着原有的瓷贴面直接进行新的牙体预备；b为磨除了一定的瓷贴面后，可以在失败的瓷贴面下方看到继发龋，术者选择采用氧化锆全瓷冠修复上前牙；c为上颌腭侧终止线位于龈上
图2 a 为唇侧及近远中邻面预备体的终止线采用牙龈保护车针将其预备到龈下0.5~1.0 mm。b为唇面观可以看到牙龈保护车针有效地保护了周围牙龈，仅有极小的损伤
带斜面的牙龈保护车针的优点
带斜面的牙龈保护车针的优点如下：
①对牙龈损伤极小。
②可以消除由前期使用的车针造成的凹槽形肩台（也称为J lipping，即肩台内线角＜65°）。
③不会在轴壁和肩台之间形成一个尖锐的线角。
如上所述，肩台保护车针有不同的直径可供选择，应依据肩台的宽度选择相应的车针型号，而肩台的宽度则与修复体的材料、理想的修复体厚度以及预期的修复设计有关（如整体的、混合的、双层的）。尽管肩台的宽度会因不同的修复体材料而不同，但是通常我们推荐唇侧预备体的肩台宽度应不超过0.8 mm，舌/腭侧肩台宽度大约为0.5 mm，在邻面肩台宽度应逐渐从唇面过渡到舌面。
如何制备出光滑连续的预备体终止线
为了制备一个宽度适当、光滑连续、明确的终止线，并且不会对组织造成损伤，我们推荐临床医生参考以下指导原则：
① 在使用带斜面的牙龈保护车针前先检查其尖端；如果需要的话，用金刚砂修整器打磨钻头的尖端，以确保钻头切削刃与斜角之间的线角平滑（图3）。
图3 a为带斜面的牙龈保护车针，其切割半径小于车针头部半径，可以防止多余的金刚砂颗粒在预备体终止线的制备过程中损伤牙龈组织；b为将牙龈保护车针接在高速手机上，用金刚砂修整器（涂有金刚砂颗粒的金属块）成角度地打磨车针尖端，以确保没有超出工作端半径的金刚砂颗粒；c为车针经过打磨后，确定没有多余的颗粒就可以使用了
②使用电动马达的高速手机可以使临床医生更好地控制转速。使用电动马达的高速手机能将转速从200000 r/min降低到30000 r/min，牙体预备时需要配合持续的空气喷水冷却。
③车针和手机与预备体的唇、舌轴面略微成一定的角度（图4），牙体预备时按照龈缘扇贝形的弧度，保持邻面肩台更靠近冠方，而唇舌面肩台更偏根方。邻面的预备体终止线应逐渐地由宽变窄（从唇侧向舌侧移行），这可能比较有挑战性，特别是在三角形牙冠的牙体预备时，因为三角形牙冠的牙龈扇贝形形态更加明显。
图4 在唇面和舌侧面，车针和手机都与预备体的轴面略微成一定角度
④在缓慢地将预备体的终止线向龈下预备的过程中，要保持车针持续地来回往复运动，不要向车针施加压力，握持手机就像握持着一根极细的画笔，轻轻地用它画出一条非常细的线。不要将车针停在一点上不动，因为这可能会形成悬凸或台阶。若要消除这个台阶就需要切削掉更多的牙体组织，带来不必要的损失。
⑤笔者通常喜欢使用12 刃的钨钢车针进行龈下肩台的抛光，这种车针在不损伤牙龈的同时能将预备体的终止线抛光得更加光滑。抛光时应将高速手机的转速调到30000 r/min 配合水气冷却（图5）。
图5 a 为预备体的终止线及各轴面均用12 刃钨钢车针抛光，可以保护软组织损伤；b为用热塑片在诊断饰面翻制的模型上制作一个导板，用来检查修复材料的空间和牙体预备的情况；c 为最终完成的氧化锆全瓷冠预备体的唇面观
软组织损伤的处理
如果在进行龈下肩台制备的过程中损伤了软组织，则必须在该损伤的位置使用止血剂，如氯化铝（ViscoStat Clear，Ultradent；Hemodent，Premier Dental），进行止血处理。如图6 所示，可以用棉球或小毛刷将止血剂涂在受损伤的局部，而不需要在预备体的四周放置排龈线。
图6 a为在进行全瓷冠龈下边缘预备的过程中发现软组织损伤出血；b为用小毛刷将止血剂（氯化铝）涂在受损伤的局部；c为冲洗后损伤部位牙龈出血停止；d为牙体预备数周后，可以看到受损部位牙龈已经完全愈合，预备体周围牙龈健康
牙体预备量不足或过多
如果基牙在终止线位置的预备量不足，将导致的结果之一就是预留给最终修复体的颈部修复空间不足（图7）。
图7 a 为一例失败的金属烤瓷修复体的唇面观，右侧上颌中切牙唇面颈部外形尚可。然而，修复体颈部发灰，可以透出金属和不透明的磁层，可能是由于基牙在终止线位置的预备量不足，导致美学效果不佳；b和c为在拆除桥体及部分修复体后，通过切开的剖面可以很明显地看出预备体的终止线的宽度不足（原有的肩台设计看起来像是一个羽状边缘的设计），这个设计显然不恰当，因此导致修复失败
①颈部修复空间不足，但修复体仍要达到理想的美学效果将导致最终修复体颈部轮廓过凸。这种不恰当的穿龈轮廓将诱发牙龈炎症。
②若要保持修复体颈部外形正常，则最终修复体的美学效果会打折扣，由于瓷层厚度不足，与天然牙相比修复体呈现出半透明度差或明度降低（取决于牙齿的颜色）。
如果基牙在终止线位置的预备量过多，则容易发生术后敏感，因为剩余的牙本质距离牙髓过薄。牙体预备过程中对牙髓的机械刺激以及牙冠粘接过程中的化学刺激，会对牙髓健康造成不良的影响，甚至会导致基牙发生牙髓病变，需要根管治疗。此外，过度预备将可能增加最终修复体戴入后，出现例如牙折这样的生物力学并发症的风险。
总结
在全冠以及固定桥的牙体预备时，应记住以下几点：
① 要等牙龈健康的时候再进行龈下边缘的制备。
② 龈下边缘应保守地放置在健康的龈沟中，同时避免侵犯生物学宽度。
③ 推荐使用带斜面的牙龈保护车针配合使用（或不用）排龈线，在尽量不损伤牙龈的同时以确保预备体的终止线的冠根向位置恰当。
④ 在肩台位置的牙体制备量应足够，以减少美学和生物学并发症，例如由于修复体颈部轮廓过凸导致的牙龈炎症或由于修复空间不足导致的异于天然牙的半透明度（尤其在变色的基牙位点）。
⑤ 在使用电动马达等高速旋转切割器械进行肩台预备时，应该控制力度、方向、速度以及运动轨迹，才能制备出光滑、清晰明确的预备体终止线，同时能尽量减少软组织损伤。
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