融合根管的处理

原创 endo必备的 牙髓 

原作者：Calogero Bugea

译者：曾煜 (天津医科大学总医院)

当使用镍钛旋转器械时，医生对根管系统解剖的认知理解尤为重要。器械折断是旋转器械预备中的主要风险之一。众所周知，引起器械折断的原因之一是在两个融合根管的交汇区使用旋转器械。

图1.Weine按照牙齿内从髓室底到根尖走行的主根管的形态将融合根管分成4种类型。当在临床实践中治疗位于一个牙根中的两个根管时，该分类非常实用。

图2.1型：一个根管口，一个根管，一个根尖孔。

图3. 2型：两个根管口，两个根管，一个根尖孔。

图4.3型：两个根管口，两个根管，两个根尖孔。

图5.4型：一个根管口，两个根管，两个根尖孔。在1型和3型中的根管能够被分别清理和成形，就好像它们在不同的牙根中一样。由于解剖的复杂性，在治疗有可能融合的根管时，应当分别治疗每个根管而不是一起治疗，以避免过度预备和根尖偏移，从而造成融合部分从两个不同的方向清理和成形两次。例如，50%的病例中，下颌磨牙的近中颊侧和近中舌侧根管共用一个根尖孔。为了降低牙根削弱和带状侧穿的风险，这种根管尽可能的少扩大。对于早期就能够容易诊断的2型结构，在清理、成形和充填过程中需要特别谨慎。4型很难诊断，但是每当怀疑存在这种结构时，应当采取一些应对策略。早期诊断出牙根有一个共同的根尖孔，也能够防止预备时器械的折断。

图6.一般来说，下颌磨牙的近中舌侧根管，通常比颊侧根管更直；同样的原因，上颌磨牙的近中颊侧根管比MB2更直。这些相对直的根管更多地位于牙根中心。

图7.该图显示典型的根尖偏移，它多发生在融合区接近根尖时。因此从两个不同的方向成形将会产生泪滴状的根尖孔并拉直管壁。可以通过不同的方法在牙髓治疗的不同步骤进行早期诊断。仅通过传统的口内X线片，不可能判断牙齿的解剖形态。有时，计划接受牙髓治疗的患者可能已有可利用的CBCT（先前已行种植定位和智齿拔除等治疗）。在这些情况下，临床医生治疗前就能了解患牙的解剖形态。

图8.当然，以上设想的情况很常见，但是并没有我们设想的那么多。因此，在笔者看来，最佳方案是通过牙胶尖来显示融合根管。当可能有根管融合时，比如说下颌磨牙，准备用一支小号的锉去测量工作长度，在已经完成根管预备的根管内放入一根牙胶尖（例如，近中舌侧），然后在近中颊侧根管内放入一支小号的锉（例如，10#K锉）来测量长度。通过锉的短距离运动，能够检查放置在已预备根管中的主尖是否移位。

图9.然后从根管内取出K锉，接着取出并仔细检查主牙胶尖。最好是使用放大设备，来检查主牙胶尖上任何的被近中颊侧根管中非侵入性器械留下来的凹槽、刮痕或褶皱。这种方法非常有效，因为它只需要几分钟的时间来确定其它根管是否存在。

图10.另一方面，这种方法可能会失败，比如根管在根尖部融合的情况下，或者在融合根管中K锉无法刮擦主牙胶尖的所有情况下。

图11.另一个方法需要使用到电测仪（EAL）。在预备完第一个根管之后，医生可用EAL检查第二个根管的工作长度。将预备第一个根管的最后一支锉（即主尖锉）插入预备好的第一个根管至根尖孔，然后继续重复电测第二个根管的工作长度。如果这次第二个根管的工作长度缩短了几毫米，这表明第二个根管与第一个根管拥有共同的根尖孔，根管交通就发生在距离共同的根尖孔的那个相同的距离（即上述的“几毫米”）。这种方法可能受到冲洗液或者闭锁根管的影响。一些临床医生，尤其是那些仅使用thermafil充填系统的医生，更喜欢这种方法，因其简单而且不需要使用牙胶尖。如果有特殊的解剖结构，例如第一前磨牙有3型结构，医生可以在主牙胶尖/Thermafil载体插入的同时评估根管是否融合。

图12.在单独放置时，主尖或载体能自如地到达工作长度。

图13.当它们同时被放置在不同的根管时，它们只能交替着前进；例如，在下颌磨牙中，如果颊侧到达工作长度，舌侧就会变短（到不了工作长度），反之亦然。同样的检查也可以用Thermafil载体进行，结果相同。

图14.在冲洗过程中，为了避免气锁效应、也为了频繁交换冲洗液，推荐使用冲洗液吸引器。通过这种方式，当冲洗针的尖端进入融合区域，溶液将会同时灌注两个根管。普通的冲洗针或Endovac即可实现这种冲洗效果。使用这种具有检查功能的方法，不仅能够进一步确定融合区域的存在，而且能够清洁那些畅通的、但是未被旋转器械预备到的融合区域。

图15.该图显示两个根管之间有很多的交通支；这些区域未被旋转器械接触到，只有经过充分的冲洗才能清洁并彻底消毒根管。透明标本照片由A.Landolo医生 (意大利)提供。

图16.即使是存在多个根管的情况下，识别、成形、清理和充填的规则与其它形态的根管相同。

图17.根管融合可能会隐藏一些特殊的解剖结构，因此，根管清理之后，对这种解剖结构进行3D充填尤为重要。在充填根管时,建议将牙胶尖与根管封闭剂同时放置,然后分别充填;在使用载体充填技术时,放置一个塑料载体阻止从另一个根管而来的牙胶的通道，然后用你喜欢的方式充填汇合的根管。

结语

   熟悉并遵循根管解剖结构至关重要，可预防根尖偏移、带状侧穿和牙根削弱，避免器械分离。早期明确诊断就可以安全、可预测地解决所面临的这类情况。

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